Summertime, and the livin' is easy (G. Gershwin)

Passage à l’heure d’été !

Quand l’été arrive, l’hôpital surchauffe. Le sujet est déjà largement médiatisé les années de canicules, mais comme cette année, le thermomètre n’explose que dans la toundra russe, autant y rajouter mon grain de sable…

En France, l’été, c’est les vacances. Point barre. Du coup, comme il faut pas trop en demander aux administrations hospitalières, à nos chers cadres de santé de compléter les plannings pour faire rentrer moins de personnel dans autant de cases que d’habitude.
Aux urgences, y’a pas le choix, on ne peut pas fermer, alors y’a quelques nouvelles têtes. Evidemment, pour les internes, l’équation ne tient pas. Comme on ne peut être plus d’un en vacances à la fois. La saison estivale dure six mois, amateurs du hors-saison ou pas. Et nous venons d’apprendre que les congés maladies ne seraient pas remplacés, après 3 mois à un rythme soutenu, l’hécatombe débute… et notre chef en rit.

Mais dans les autres services, l’équation paraît insoluble alors on « ferme des lits ». Souvent, ça part d’une logique : toutes les hospitalisations programmées ne sont pas programmées l’été faute de médecins et on concentre l’activité de l’hôpital sur le « programme chaud » comme on dit en chirurgie, ce qui relève de l’urgence, l’imprévisible. En pratique, pour admettre des patients dans un service, on entend alors des phrases ubuesque type :
- est-ce que le retour à domicile du patient sera possible le 9 juillet ? car le service ferme.
- Attendez, je sors ma boussole et ma boule de cristal !

- Pas d’admission possible, l’unité de soins intensif neuro est fermée
- mais, les soins intensifs par définition , c’est pas une unité de malades programmées? (heureusement, l’unité neuro-vasculaire palliait)


On sent bien que certains services ont eu les yeux plus gros que le ventre en divisant leur activité par deux. L’unité de courte durée ne peut plus faire tampon pour admettre dans le service ad hoc. Alors, comme la moitié des unités de certains services ferment, on « case » : une pneumonie en dermatologie, un AVC en médecine interne, une chirurgie de hanche en chirurgie viscérale et de la gériatrie à tous les étages. 5 à 10 % des lits ferment l’été selon la ministre, ils doivent tous être dans mon CHU !

Parce que l’été, les urgences, c’est comme la SPA. On y dépose son vieux avant de partir en vacances ! « Vous comprenez docteur, je pars dans le Gers demain, je ne peux plus m’en occuper et il va vraiment mal » (je vous renvoie aux articles de mon semestre de gériatrie pour vous laisser évaluer l’urgences des situations médicales qui relèvent d’une prise en charge sociale)… encore à moi de trouver la maison de retraite dans une demi-heure, ou de laisser gémir mamie toute perdue sur son brancard pendant que le fiston finit ses valises. Ou le must de la semaine : on trouve la maison de retraite, il faut juste patienter 4 jours avec mamie dans le salon, réponse de la famille « c’est vraiment pas possible, on a du monde à dîner samedi soir ». La génération de baby-boomer qui fait la leçon aux petits jeunes devraient se regarder le nombril… la vie, ce n’est pas que « sous les pavés, la plage ».

Pour finir, une petite pensée à ma collègue qui aura voulu (ou pas) tester l’hôpital vu du lit.

Rien de tel que des vacances ratées pour vous réconcilier avec une vie de labeur (A Bennett)

Espérant que je n'aurai pas à en arriver là car c'est les vacances : 15 jours à pouvoir profiter du reste, ça n’était pas arriver depuis le début de l’internat en novembre dernier… profitons-en ! Pourtant, la première journée de pause venue, difficile de savoir couper : j’ai loué en VOD le documentaire « des femmes en blanc » diffusé par France 3 il y a 2 ans.

Ils présentent 3 filles internes de chirurgie, Mary Putnam en puissance car présentées comme des pionnières. Peu d’entre nous choisissent cette voie et j’ai enfin compris pourquoi la chirurgie part de plus en plus tard lors des choix de postes : il faut être carriériste et un peu masochiste, c’est donc plus facile d’être UN chirurgien, et comme les hommes se raréfient, les vocations aussi. CQFD.

Ce reportage avait le mérite de lever le voile sur notre quotidien à tous les internes, en particulier en CHU, que ce soit en chirurgie ou en médecine : les heures à rallonges, les gardes qui se multiplient et la difficulté à mener de front vie professionnelle et vie privée, une grossesse en première ligne. Intéressant de voir une future neurochirurgienne expliquer en quoi les contraintes à la liberté d’installation qui ne la concerneront pas personnellement sont ressenties comme injuste quand on a donné pendant ses années d’internat tous notre temps au service public pour que les hôpitaux puissent tourner à moindre coût : elle ne voit pas son mari interne à cause du rythme, une fois thésés, ils risquaient de ne plus se voir à cause des mesures coercitives, drôle de vie. Enfin, nous n’étions pas présenté comme des pourris-gatés qui ne tirent pas la couverture vers nous.

Mon chef l’a peut-être compris en décalant un peu nos horaires, aussi pour s’adapter au rythme des urgences : je vais pouvoir souffler en commençant à 10h certains jours. C’est subtil mais ça change tout quand on travaille tous les jours du lundi au samedi, ça permet de régler aux heures ouvrables les soucis du quotidiens pour penser à autre chose les jours de congés, et surtout, de s'offrir quelques petites grasses matinées pour arriver plus frais le week-end !

En attendant, je colle des posters, je branche mon téléphone, j’achète des tapis, je contacte mon agence immobilière aux heures d’ouverture pour faire réparer un robinet… Leitmotiv : EN PRO-FI-TER !!! Au programme, pas de voyage cette fois, mais une quinzaine avec mes proches qui se sont éloignés un peu à cause de mon exil volontaire. Plages, fêtes et copains !

Comment le temps fait-il pour tourner rond dans des horloges carrées ? (Quino)

Petit moment de craquage !
Je kiffe mon stage, ça oui ! Enfin du rythme, ça bouge, je vois toujours pleins de gens, pleins de patients, pleins de bobos et de la grosse casse, mais Dieu que c’est difficile : le rythme est parfois délirant, et cette semaine, je bats les records : me voilà embarquée dans 3 semaines de folie, « week-ends » inclus, avec seulement 2 repos de garde pour souffler un peu où les matinées seront tellement grasses si la nuit a été dure que je verrai à peine le jour ! J’ai compté, minutes de rab exclues, je gravite à 78h officielle cette semaine… soit les 80 largement dépassées… Mais oui, je l’ai choisi, je ne travaille pas plus que mes collègues mais si je veux des vacances et de vrais week-ends de pause, c’est le prix à payer pendant les autres périodes, on passe tous par là, nous les rois de l’équité et du planning au cordeau.
Heureusement, lors des moments de craquage, le temps s’arrête. Des instants suspendus qui durent une éternité. En pratique, l’infirmière d’accueil reçoit un défilé tel que nous ne pouvons plus suivre. Alors, quand les couloirs sentent le Bronx et Bagdad réunis, on se marre, seul remède contre l’ingérable ! Et tanpis si les familles des patients nous regardent hébétés et grincent des dents croyant qu’on n'a pas vu que l’heure tournait au milieu de la valse des brancards… pour nous les aiguilles stagnent tellement que même en travaillant vite rien n’avance plus, alors autant s’évader et glaner quelques secondes de sourire ! Je n’ai jamais autant rit ici qu’ailleurs, on est une équipe et quand c’est galère, c’est poilade !
Par contre, le soir, c’est le néant, les minutes de pause sont trop courtes, je suis lessivée, rincée, impossible de voir du monde ou d’aller à ma salle de sport. Mes jambes me portent encore mais mon cerveau ne répond plus. Ma peur, c’est que ce black-out survienne avant la fin de la journée et que je fasse des bêtises, un oubli dans un dossier, c’est pas si grave… mais si ça s’accumule ou que je mets en danger mon patient ?
Passons, aujourd’hui contrairement à hier, les aiguilles de l’horloge ne nous ont pas semés. Vous êtes en week-end, maintenant Morphée m’appelle car ma semaine ne fait que commencer...

Change de ciel, tu changeras d’étoile (proverbe corse)

J’aurais pu commencer par écrire un blog sur mes difficultés systématiques à connecter mes apparts à internet… mais sans connexion pendant plus d’un mois à chaque fois, ça se serait révéler encore plus compliqué que d’entretenir ce blog !

Quoi de neuf doc ? Un nouveau stage dans un service d’urgences depuis un mois, nouveaux collègues, nouvel appart, nouvelle ville, cette fois, une vraie.

Et là, c’est vraiment le pied. Je ne sais pas si ce sont les beaux jours qui rendent la vie moins morose qu’en fin de stage en gériatrie, mais j’avais vraiment besoin d’un plein d’air iodé en urgence ! Fini la visite pousse-chariot, place au rythme effrénée des urgences. C’est pas la frénésie de la série de George, mais au moins, il n’y a plus de routine. Avec une vingtaine de patients différents chaque jour, des pathologies plus variées et surtout une sectorisation du service qui permet de changer de décor plusieurs fois par semaine : urgences médicales, chirurgicales, déchocage (unité de soins intensifs pour les cas les plus graves) et UHCD (unité d’hospitalisation de courte durée, une zone tampon pour les patients qui nécessite une surveillance à l’hôpital de moins de 24h, ou ceux pour qui n'ont pas encore trouvé une place dans le service idéal pour eux).

Pour moi qui apprécie de varier les contacts, je ne m’ennuie plus non plus ! Nous étions sept internes dans mon précédent hôpital, nous voilà huit dans mon seul service, et nous avons dès le premier jour organiser une mécanique bien rodée anti-conflit et axée sur la bonne humeur ! Quand les journées sont dures, on poursuit en soirée dans les apparts et les bars de la ville ! Je rencontre de nouveaux collègues toutes les semaines, j’ai le loisir de changer de chef tous les jours ce qui est agréable si le contact est difficile ! Impossible pour le moment de retenir le nom de tous les infirmiers et aides-soignants, et le semestre ne suffira malheureusement pas : ça va ma couter une bonne palette de plaquettes chocolatées…

L’hosto est gigantesque, j’ai même trouvé le moyen de m’y perdre en transférant un patient ! Me voilà obligée de faire le tour des grands bâtiments à pied sous la pluie car je n’ai toujours pas compris le plan des sous-sols. Rassurez-vous, les aides-soignants m’avaient juste fait faux-bond au retour, le patient n’a pas eu à subir ma boussole mal réglée !

Voilà donc le terreau de ce nouveau semestre. Dans un service alimentant régulièrement les polémiques du monde hospitalier, de la canicule à la gestion de la salle d’attente, en passant par le burn-out du personnel… de quoi faire me faire causer pour les 5 mois à venir !

Le vrai voyageur n'a pas de plan établi et n'a pas l'intention d'arriver. (Lao-Tseu)

En ce moment, nous sommes en période de choix de stage, alors il vient le temps d’expliquer ce que doit être l’internat de médecine générale, au mois sur le plan pratique. Il dure 3 années divisées en 6 semestres, un par stage. La loi nous oblige à réaliser 4 stages obligatoires : en médecine adulte (médecine interne ou polyvalente ou gériatrique), en pédiatrie et/ou gynécologie, chez un médecin généraliste et aux urgences. Il reste donc 2 stages « libres » qui le sont moins si notre classement aux ECN nous renvoie vers les fonds de promotions. Un des stages doit nous renvoyer dans les méandres du CHU.

Pour choisir, je l’avais déjà expliqué, les 3ème année sont prioritaires mais certains sont bloqués par des stages obligatoires pour finir leur maquette. Ensuite vient le tour des 2ème puis des 1ère année. Dans chaque promo, c’est le classement aux ECN qui donne le rang de choix. Les redoublants, à cause d’une grossesse ou d’une mise en disponibilité choisissent selon leur rang ou en fin de promo… sur ce point, entre les facultés, c’est le flou artistique.
En fait, de choix, il s’agit souvent d’obligations multiples, on prend ce qu’il reste parmi :

• Le type de stage de la maquette que l’on souhaite réaliser, il ne reste que certaines villes, souvent les plus loin du CHU, de la mer, de la montagne, de tout !
• stage au CHU, plutôt chez les chefs les plus tyranniques…
• stages libres imposés pour les derniers de 1ère année
• stage chez le praticien imposés aux derniers de 2ème année pour remercier chaque médecin pour son acte bénévole, tous doivent êtres pourvus.

Enfin, il faut encore se battre pour réaliser ses rêves : certains se spécialisent un peu plus (urgences, angiologie, gériatrie, allergologie, ect) ce qui les oblige à faire leur maquette en deux ans pour entamer leur spécialité pendant les stages libres en 3ème année, idem pour ceux qui souhaitent faire un changement de faculté le temps d’un semestre puisque ma faculté impose les mêmes conditions, réaliser sa maquette en deux ans. Pour moi, ce sera peut-être la clé pour goûter à l’internat réunionnais le temps d’un hiver austral…

Ensuite, pour les mieux classés, des choix sont tout de même possible : rester près de la même ville pour mettre un peu les cartons à la cave ou choisir l’ordre de ses stages pour réaliser ce que l’on croit être le bon cheminement de l’apprentissage. En clair ? J’ai trouvé plus logique de faire d’abord de la médecine « pousse-chariot » dans un service classique et pas trop spécialisée. J’irai voir ensuite du côté de l’urgence ou de la gynéco/pédiatrie avant de réaliser mon stage chez le praticien, à mes yeux le plus professionnalisant, celui qui déterminera peut-être ma future façon d’exercer, donc j’attends un peu plus de maturation, à défaut de maturité.

Petit aparté sur le stage chez le praticien. Contrairement à l’hôpital, un cabinet ne tourne pas grâce à son interne, au contraire. L’apprentissage peut ralentir le rythme des consultations, ce qui induit que la présence des internes est un peu limitée : le semestre dure en fait 4 mois, 2 médecins se chargent d’un seul interne et seulement 3-4 jours par semaine. Il reste donc du temps : à chacun de le mettre à profit, pour avancer sa thèse, prendre un 3è lieu de stage ambulatoire (PMI, humanitaire, ect), ou simplement souffler un peu !

Cette semaine, on a donc fait nos choix : pour moi, je passe enfin la seconde en m’invitant dans les urgences d’un gros hôpital… ce sera aussi l’occasion de quitter l’internat et mettre mes cartons dans la cave de mon nouveau « chez moi » !

I have a dream… (M. Luther King)

Après un billet un peu caustique, je retrouve un peu la fibre corporatiste : le mouvement des médecins libéraux commence à m’amuser franchement après m’avoir agacé en tapant dans le porte-feuille du malade sans plus de discernement. La cible est enfin juste : l’assurance maladie. La méthode digne de la Loi du Talion : arrêter la télé-transmission des feuilles de remboursement et retour aux feuilles de soins couleur terre… Non content de renvoyer la sécurité sociale à ses lecteurs optiques, ils corsent même l’exercice en utilisant des chiffres romains hors-cases. Du numérique à l’optique, voire de l’optique à l’oculaire. Œil pour œil…

L’argumentaire va maintenant plus loin que l’euro symbolique : pour que demain vous ne soyez pas soignés comme vous avez été vaccinés contre la grippe A, ou on court à la catastrophe sanitaire. Mes aînés ne croient plus dans l’avenir de la profession : trop de paperasse, trop d’objectifs à visée économique et non sanitaires infligés par la sécurité sociale pas assez de médecins installés dans le libéral : la médecine libérale et en particulier générale agonise.

Est-ce possible de croire à ce scénario catastrophe quand on est encore en formation ? Si j’en crois les médecins que je côtoie quotidiennement, oui. Mais la situation est générale : les hospitaliers craquent, le monde libéral craque et tous me disent que l’avenir n’est pas parmi eux. Seuls mes cours à la faculté où tout est enseigné avec espoir et optimisme tranche avec la morosité ambiante.

Si je veux croire en mon avenir, je n’ai pas le choix : je dois me boucher mes oreilles et croire encore en mes rêves, sinon autant me réorienter de suite. Peut-être médecin de sécurité sociale ?… en fait non, il n’y a plus que des CDD là aussi ! En cherchant à décrire mon rêve professionnel, j’ai trouvé une métaphore symbolique : j’exercerai la médecine de brousse !!! Si mon métier se meurt, qu’il puisse retrouver son état le plus précaire : la médecine humanitaire. Imaginez un dispensaire par canton, avec 3 ou 4 médecins, quelques infirmières et leur service de soin à domicile, un kinésithérapeute, une vacation spécialisée par semaine (lundi le cardio, mardi le rhumato, ect) et quelques ambulances. Non pas dans la jungle ou dans la savane, mais dans nos campagnes ! Fini le cabinet de village avec un médecin dévoué disponible jours, nuits, fériés… sauf périodes de burn-out. Et vive les 35 heures ! 35 heures de liberté : j’espère consacrer au moins la moitié du temps que consacre le français moyen avec sa famille, ses amis, ses loisirs. Après calcul, en dormant 8h par nuit, ça fait une RTT à 75 heures par semaine ! Dans les faits, la loi HPST donne déjà un nom à ces dispensaires et ils existent déjà : ce sont les "maisons de santé pluridisciplinaires", la formule fait plus moderne mais les congrégations religieuses dans les colonies avaient tout inventé ! Mais pour que mon dispensaire puisse ouvrir, ce ne sont pas MSF, Médecins du monde ou Sœur Emmanuelle qui feront venir mes patients… Au lieu de saborder la sécurité sociale, serait-il possible que l’Etat verse à la sécurité sociale les cotisation patronales versées à l’Etat au nom de la CSG ? Il paraît que la somme équivaut grosso modo au déficit annoncé !

Cependant, comme tous les travailleurs, laissez moi un choix : le salariat ou l’exercice libéral. Aujourd’hui, les médecins sont acculés à ce qu’aucun travailleur n’accepterait : un salariat sans avantages sociaux ou un exercice libéral sous tutelle et contraintes. Les inconvénients de chacun sans les avantages !

En ces périodes électorales, il faudra un fort courage politique pour revaloriser une profession dont l'opinion à l'image de privilégiés, en partie à tord... La santé des français et la place du système de santé français aux yeux de l'OMS en dépend.

Un expert, c'est un homme ordinaire qui donne son avis... quand il n'est pas à la maison. (O. Wilde)

Dès que je prends des vacances, le rythme du blog en prend un coup… mais tanpis : à causer médecine sur un blog, quand on prend des vacances, on coupe aussi la portion numérique de son travail !

Comme en ce moment, je suis un peu lassée de mon stage où le rythme reste trop pépère, je lis l’actu, beaucoup. Et en bonne Bretonne, c’est Ouest-France qui me narre le local. Que l’élite du reste de la France ou de Navarre ne soit pas trop condescendante envers notre « Ouest-Torchon » : il s’agit du plus grand tirage quotidien de France, loin devant nos quotidiens nationaux et il a le mérite de faire la part plus belle à l’actu internationale ou économique qu’à l’astrologie et aux chiens écrasés, son lectorat malgré tout vieillissant garde donc le cap vers les mers plutôt que le clocher. Je suis donc toujours attentive à sa version des faits, qui devient la version du coin… encore plus quand il s’agit de ma corporation. N° 19924 de ce matin, Page Bretagne : « Des généralistes s’opposent à la Sécu », ça nous change de d’habitude ! Les faits : trois médecins généralistes du Morbihan tarifient leurs consultations à 23€, le tarif des spécialistes, la sécurité sociale n’est pas d’accord, le tribunal tranchera.
L’argumentaire :
- Des médecins (ceux qui appliquent les 23€, syndiqués, mais on ne sait où) : la médecine générale est une spécialité aux yeux de la loi, elle doit donc être rémunérée comme telle, question de reconnaissance de la profession.
- De la sécu (Brigitte Palet, lambda de la CPAM de Vannes : son poste n’est pas précisé) : la médecine générale est générale et donc pas spécialisée

Comme je suis issue de la génération « lecture critique d’article » (scientifiques en théorie), au travail !
La loi dont parle les médecins, c’est celle qui a introduit depuis 2004 le DES (diplôme d’études spécialisées) de Médecine Gé. Avant, pas d’internat de 3 ans pour se former mais un résidanat de 2 ans, et pas de DES mais une « qualification en médecine générale », je suis donc une interne spécialisée, au même titre que mes collègues chirurgiens ou cardiologues. Sur le plan universitaire, la recherche spécifique en MG est reconnue dans le cadre de la Filière Universitaire de Médecine Générale avec ses Professeurs de MG, enfin elle est toute jeune et cherche ses marques. En effet, sur le plan international, la « family practice » ou « l’offre de soins de 1er recours » sont des spécificités reconnues et étudiées.
Les propos de la sécu me choquent, mais sont faciles à expliquer : placer la sécu en experte de la médecine générale et elle n’aura qu’un discours à visée économique puisque la maison brûle…
Ceux de mes "confrères" aussi : faire reconnaitre cette profession par l’euro symbolique, c’est taper par le petit bout de la lorgnette, qui plus est la moins populaire… Echec médiatique assuré ! Quand la loi HPST touchait à notre liberté d’installation, les jeunes ont vite compris qu’il valait mieux orienter le discours vers la possibilité d’une médecine à 2 vitesses… En effet, certains collègues auraient préférés se déconventionner de la sécu pour garder le caractère libéral de la profession afin de s'installer librement, et donc s’octroyer la possibilité d’honoraires libres sans remboursement des patients plutôt que de céder au chantage de l’Etat. Cette menace de toucher au porte-monnaie des électeurs en période de pénurie a porté, temporairement, ses fruits. Que nos pairs en prennent de la graine sur la communication politico-médiatique…
Coup de semonce final dans l’article, un des MG constatent que 460 postes d’internes de MG sont restés vacants en France aux ECN 2009, « l’état doit s’interroger sur ce manque d’intérêt pour cette profession qu’il faut valoriser ». Cet effet d’annonce m’énerve au plus au point car elle montre soit l’incompétence dans ce domaine du syndicaliste, soit l’acharnement à faire parler faussement les chiffres.
Rectification : il voit trop petit puisque 660 postes n’ont pas été pourvus et 612 concernent la MG ! Il s’agit en fait d’un tour de passe-passe ministériel en accord relatif avec la plupart des syndicats de médecins et d’étudiants ! En effet, certains étudiants invalident leur 6è année après l’examen et ne peuvent donc pas prendre de poste, hors le décret de répartition des postes doit sortir avant publication du classement, donc avant la fin de l’année universitaire. Ca laisse aussi la possibilité aux derniers d’avoir un choix entre diverses spécialités, mais surtout diverses villes. Afin que 50% des postes soient tout de même affectés à la MG, comme le préconise le rapport Berland, seul texte exploitable pour dessiner l’avenir de la démographe médicale, le ministère affecte environ 56% des postes en MG afin de retomber sur ses pieds une fois les candidats invalidés retirés du classement… 50%, c’est la répartition préconisée entre Médecine générale et autres spécialités pour que la pénurie touche de façon équitable toutes les spécialités. D’où chaque année un nombre prévisible de postes de MG factices rajoutés pour assurer l’avenir de la profession, ces postes que la profession fustige ensuite, le serpent abruti se mort la queue !
Question à ces médecins. S’ils s’intéressaient vraiment au futur de notre métier (et donc à ma carrière plutôt qu’à leur euro symbolique), savent-ils que toutes les études concordent pour attester que c’est le stage de médecine générale au cabinet en 2è cycle qui créé les vocations d'omnipraticien libéral et non nos stages en service de pointe ultra-spécialisés en CHU ? Ont-ils prit le soin de se porter volontaire pour accueillir un jeune dans leur cabinet pour lui faire partager ses joies et ses difficultés pour qu’on ait, comme nous le promettons à nos patients, un « choix éclairé » ? J’en doute quand je vois que depuis 2008 ce ne sont plus les finances mais la carence de maitres de stages qui ne permet pas d’ouvrir ce stage à tous comme c’est légalement obligatoire depuis 1997…
Petite technique pour mesurer l’effet des actes : arrêtez de lire les postes vacants mais la proportion d’internes en médecine générale dans les hauts du classement. Pointant au milieu, j’avais encore accès à de la chirurgie et quelques spécialités médicales, chose impossible quelques années en arrière, c’est que des vocations se sont crées depuis que le stage d’externe existe…