Il vaut mieux suivre le bon chemin en boitant que le mauvais d'un pas ferme. (Saint Augustin)

Mon stage en médecine générale se passe bien, merci… mais ne m’inspire pas beaucoup d’histoires à blogger. Alors je vais plutôt vous compter des histoires d’anciens patients qui m’ont beaucoup marqué.

Urgences chirurgicales, un après-midi comme un autre. Il y a beaucoup de monde, la salle d’attente et les brancards débordent. Comme d’habitude, pas assez de box, pas assez d’infirmières pour pouvoir aller encore plus vite. Alors on avance doucement et sûrement. Arrive une patiente d’une soixantaine d’année avec son mari pour une chute suite à une glissade. L’externe va la voir, conclue à un traumatisme de cheville et me demande de prescrire une radio de l’articulation. Je n’ai pas le temps d’aller voir la patiente pour le moment, je lui fais confiance. Elle va faire sa radio. Je reprends le dossier, je récupère la radio mais ne voit rien sur la cheville. 

Quand j’arrive dans le box de la patiente, un cyclone s’abat sur moi ! Madame a trop attendu, l’accueil est calamiteux, l’externe lui a fait mal et je vais devoir à nouveau lui faire mal alors que je ne suis qu’interne. Elle ne jure que par les Professeurs mais on a ras-le-bol d’être encore à l’hôpital qu’elle a quitté quelques semaines plus tôt pour une intervention de neurochirurgie. Son mari a côté la laisse parler, ne moufte pas, reste très calme. Je l’examine, pars sur l’hypothèse de l’externe et trouve qu’elle fait beaucoup de cinéma pour une banale entorse. Je suis complètement excédée par l’attitude belliqueuse de la patiente. Mais quelque chose cloche alors que je lui mets l'attelle. Je lui demande de tout me re-raconter, je me penche à nouveau sur son pied, en détail. Sa cheville n’est pas aussi douloureuse que le 5è métatarse… il va falloir refaire la radio. Et c’est juste un scandale. Heureusement, en reprenant la radio de cheville, le manip' radio' a vu large, la fracture du 5è métatarse est visible pour qui veux bien observer au bon endroit. Je me ravise, annonce le diagnostic à la patiente. Un drame. J’annonce qu’il faut plâtrer. Hors de question. J’explique pourquoi et je m’en vais. Histoire de temporiser et de m’occuper de mes autres patients. Histoire de fuir aussi, loin d’elle, de ses réflexions dédaigneuses qui me persuade que sa glissade, ça devait être à cause de moi. 

Je sais déjà qu’à mon retour, avant de plâtrer, je vais aussi devoir lui dire qu’il lui faut des piqûres d’anticoagulant journalières. Je suis tétanisée avant même de retourner dans le box. Quand je reviens, le mari l’ayant convaincu, elle accepte le plâtre et je lui annonce donc les injections qu’elle refuse d’emblée. Je le savais. Je déteste faire les plâtres, je trouve les miens moches mais je ne délègue pas, je suis là pour apprendre. Elle doit remarquer mon manque d’habileté, elle fait une remarque à chaque geste, me fait noter la galère que va devenir son quotidien, chaque détail qui ferra de sa vie un enfer. Et moi d’en rajouter en lui expliquant de façon professionnelle toutes les précautions qu’il faut pour le plâtre, tous les effets indésirables qui nécessite de revenir aux urgences. Je creuse ma propre tombe. 

En allant faire les ordonnances, je suis au bord des larmes, je n’ai aucune idée de la phrase magique qui retournera la situation plus positivement pour elle comme pour moi. En partant, je lui donne les ordonnances, son mari se charge du tout et lui a déjà fait accepter les injections. Je lui donne un rendez-vous avec l’interne d’orthopédie, qu’elle refuse car elle veut un Professeur. J’avais oublié…. qu’elle se débrouille pour l’obtenir. J’ai l’impression d’avoir fait mon travail qu’à moitié : d’avoir fait passer le traitement en force sans discussion constructive. Mais il n’y avait pas de place au débat contradictoire… 

Quand elle part, je m’effondre. Deux heures de tension pour un diagnostic bénin. La tornade est partie… et je réalise. Pendant toute la prise en charge, j’avais les yeux braqués sur le rail qui traverse son front, cicatrice de sa neurochirurgie. Tout s’explique par ce rail : la patiente doit souffrir d’un syndrome frontal qui, au-delà du fait qu’elle est justement excédée par le milieu médical après une hospitalisation longue, elle a perdu ce qui est pour nous l’essence des relations sociales : le respect, l’écoute, la retenue. Tout ce qui passe par la tête en sort sans conscience du mal provoqué chez l’interlocuteur. Il m'aurait fallu d’un peu de sens clinique, qui me manquait dès le début pour relativiser ! Ce que son mari faisait à merveille, chose qu'est j'ai aussi réalisé a posteriori.

Le lendemain elle a appelé car son plâtre la serrait (ou la gênait… en fait),la faute à l’interne nulle qu’elle a eu la veille. Elle ne voulait revenir que si les urgences étaient vides. Ce matin-là, c’était très calme, mais je n’ai pas pu m’empêcher de lui signaler que nous n’étions pas le seul service d’urgences de la ville, que la salle d’attente pouvait vite se remplir et qu’on ne peut le prévoir. J’ai omis de lui signaler que l’interne nulle était au bout du fil et qu’elle serait à la manette de la scie à plâtre si besoin… Elle n’est pas venue. 

Je suis très influencée, comme beaucoup de médecins je pense, par la qualité de la relation médecin-malade : plus elle se passe mal, moins je suis efficace. Dans ce cas précis, je ne peux en vouloir qu’à moins même car cette patiente souffre sans doute elle aussi de la détérioration de ses relations à l’autre. Mais ça m’a appris à relativiser et à mieux faire attention aux raisons qui rendent certains patients un peu plus nerveux en face du docteur.

La pire erreur n'est pas dans l'échec mais dans l'incapacité de dominer l'échec. (F. Mitterrand)

Ou la chronique d’un échec annoncé.

Hier, les étudiants en 6è année de médecine ont vu s’annuler à deux reprises la dernière épreuve des ECN, une Lecture Critique d’Article. Pour rappel, les ECN, ex-« concours de l’internat » permet de classer plus de 7000 étudiants sur 1000 points afin qu’ils puissent choisir leur spécialité et ville d’internat. Pour beaucoup d’entre eux, il s’agit d’un examen capital pour leur future carrière, et un cap symbolique important, pour ceux qui, comme moi, sont un peu moins ambitieux.

L’épreuve de LCA est récente, elle existe depuis 2009, j’avais donc participé à la première mouture. Cette épreuve avait fait largement débat puisqu’elle devait figurer aux ECN 2004 mais les étudiants ne s’estimant pas préparés, l’organisation a été repoussée en 2008. En 2007, un gros mouvement étudiant dans lequel j’étais largement investie du fait de mes fonctions associatives, s’était mobilisé pour retirer l’épreuve. A l’époque, les arguments portaient sur le manque de préparation à l’examen dans les facultés et inéquité de préparation entre les facs malgré le report. En outre, alors que l’objectif des ECN est le classement, et le gros problème le manque de point aux épreuves, la LCA devait combler par 100 points supplémentaires ce hiatus où un point vaut 20 rangs de classement. Des études montrent que cette épreuve n’est pas discriminante, i.e. la courbe de Gauss des notes est haute ; ce qui signifie que la plupart des étudiants se concentre autour de notes similaires et que donc le classement se joue à pas grand-chose, donc l’épreuve n’apporte rien… A l’époque, il nous avait été principalement reproché le fait que l’idée de critiquer des articles scientifiques était pédagogiquement fondamentale « et que donc » elle avait sa place aux ECN. Sur le plan pédagogique, nous ne contestions pas les bénéfices. Encore aujourd’hui je suis ravie d’avoir gardé quelques bases pour lire entre les lignes les graphiques colorés des visiteurs médicaux des grandes firmes pharmaceutiques. Mais mettre cette épreuve aux ECN alors que la correction, forcément critique et donc critiquable, ferait valser les classements des étudiants comme un chien dans un jeu de quilles, nous révulsait.

Au final, nous avions réussi à reporter la première édition d’une année, de 2008 à 2009, en ne notant l’épreuve que sur 50 points lors de la première édition, maigre lot de consolation, un échec personnel notoire. Juste une session d’entrainement pour syndicalistes en herbe en vue du mouvement contre les restrictions d’installation qui a suivi. J’étais plutôt résignée jusqu’au passage de l’épreuve. Les surligneurs sont théoriquement interdits ce qui complique l’analyse d'un article de 4 pages, mais ils avaient été aléatoirement autorisés selon les centres d’examen. De même qu’hier, la consigne n’avait pas été entièrement rédigée sur les copies et nous avions dû recopier en début d’épreuve une phrase sur la rédaction du résumé de l’article, partie de l’épreuve inflexible et inscrite dans la loi : 5 ans de report pour en arriver là.

Hier, les DCEM 4 ont planché une première fois dans la matinée mais leurs copies n’ont pas été récupérées. Après plus de 2h30 de composition, les erreurs de rédaction du sujet et sa mise en page ont fait douter sur un recours, annulation qui aurait donc pu être anticipée : il suffisait d’une relecture attentive avant impression. Les étudiants ont donc été reconvoqués dans l’après-midi à une session de rattrapage qui a rapidement été annulée à cause de problèmes logistiques dans la distribution des copies. Alors que cette session de secours est prévue par la loi, le Centre National de Gestion (CNG) a omis de s’y préparer…

Comme lors d’annulation d’épreuve au concours de première année, cela prouve l’incompétence et le manque de considération des autorités. Je ne vais pas mettre tout le monde dans un même papier mais ce genre d’erreur repose sur quelques têtes, celles d’irresponsables qui n’ont aucune idée de la responsabilité qu’ils se voient attribuer. Dans le cas du CNG, ils organisent des concours tous les ans pour divers corps de la fonction publique hospitalière, et en particulier le concours de l’internat depuis des lustres. Sur le plan de logistique, ils semblaient être des as : nos sujets sont acheminés dans les centres d’examen par des convoyeurs de fonds, les tables prévues sont immenses, il y a 2 surveillants par zone de 20 étudiants ect. Dans les faits, on joue notre avenir sur des sujets mal ficelés, des corrections sujettes à débat entre les correcteurs (la médecine n’est certes pas une science exacte), un manque de communication entre les centres où à l’heure de la visioconférence, le téléphone en liaison directe « avec Paris » (le Ministère de la Santé) fais le même bruit que celui de mes grands-parents.

Les étudiants, qui ont pris des billets d’avions pour des vacances bien méritées ou des stages dans les DOM-TOM et à l’étranger, qui doivent poser des congés car ils sont déjà internes ou de faisant-fonction, doivent maintenant attendre une date d’une reconvocation d’ici le 24 juin, quand le CNG aura réussi à louer à grand frais 7 parcs d’expositions à la même date ce qu’aucun producteur de tournée n’improviserait. Aux étudiants de saturer en si peu de temps les parcs hôteliers de ces villes alors qu’ils s’y prennent d’habitude 10 mois à l’avance. Dans un second temps, ils essuieront les plâtres d’un amphithéâtre de garnison (où ils choisissent leur poste d’interne) dématérialisé, par informatique dans chaque faculté et là encore, le CNG n’a pas pu fournir aux étudiants ni à leurs responsables pendant les épreuves les « détails » pratiques de cette « innovation ». Mais ces soucis logistiques ne sont rien face au stress des derniers jours de 3 années de bachotage intensif où des étudiants jouent leur avenir. A tous mes amis D4, je souhaite beaucoup de courage et tout mon soutien.

Je n'aime pas la campagne. C'est un tombeau qui est bon pour la santé. (S. Smith)

Après un mois de stage, les choses avancent ! J’ai pu vérifier combien la citation est vraie : chez un médecin installé depuis 10 ans qui ne fait pas le plein de patients malgré son isolement. Politiques, un problème à solutionner !

J’ai pu faire mes premières consultations seules, et le bilan est mitigé, la position de stagiaire n’est pas évidente. Les patients doivent déjà accepter de faire la consultation sans « le docteur ». Ensuite, il faut briser la glace, reprendre en chemin une histoire parfois vieille de plusieurs années. Savoir gérer les exigences. Beaucoup de patients ont la fâcheuse tendance à présenter un motif de consultation, ou ne réclamer qu’un « simple renouvellement » qui guide mon interrogatoire et mon examen. Une fois rhabillés, ils me présentent souvent un second motif qui mériterait lui-même un 2è interrogatoire et un 2è examen encore plus exigeants. Comme je ne suis pas « chez moi », je ne peux pas bousculer les « patients » au risque de faire perdre par ma faute un « client » à mon praticien. Cruels dilemmes.

J’ai aussi pu remarquer combien l’institution hospitalière étant encore ancrée en moi. Quand mon prat (c’est comme ça qu’on appelle nos chefs ambulatoires) s’énerve pour un rien dès que l’hôpital fait trop ou pas assez, je tente de justifier, de faire comprendre, croyant naïvement que les deux sphères ne travaillent pas l’une contre l’autre comme se plait à croire chaque bord.

Ce mois-ci, on a adressé 4 patients à l’hôpital pour des motifs bien différents. Un ch’ti de quatre fois vingt ans pour décompensation cardio-respiratoire. Je me suis surtout occupé d’appeler le SAMU pour avoir une ambulance, bizarre de reconnaitre la voix du médecin régulateur !

Une petite fille de 3 ans, vue sans mon prat, qui venait pour douleurs abdominales et vomissements. La maman me signale des tâches sur les jambes. Ces tâches ne ressemblent à rien des bouquins, s’efface un peu à la pression, voilettes comme des bleus et d’allure toutes différentes par leur taille et leur aspect, un peu crouteuses et surélevées parfois. Je suis seule et mes lacunes en pédiatrie se font sentir. Appel à mon prat qui va dans le sens de mes doutes : un purpura rhumatoïde, maladie inflammatoire de l’enfant. Je l’adresse aux urgences en précisant mon doute. Le diagnostic est finalement confirmé et la petite souffre toujours du bidon malgré les fortes doses de corticoïdes par voie veineuse.

La troisième est une jeune femme avec 3 enfants terrassée par une sciatique qu’elle a aggravée en allant travailler malgré notre insistance. Les doses de morphines sont allées croissantes jusqu’à ce que ça ne soit plus raisonnable de la garder à la maison. Mon prat l’adresse en neurochirurgie car l’opération n’est plus loin. Forte de mon semestre aux urgences, je lui dis que personne ne se souciera du nom du neurochirurgien en haut du courrier, elle n’a pas d’indication chirurgicale en urgences. Elle est maintenant en rhumatologie, pari gagné… C’est le sort compliqué d’une SMICarde mère célibataire dont le travail à l’usine ne tient à pas grand-chose, et qui ne résistera pas à une demande d’adaptation de poste pour invalidité.

Le dernier jour, je suis seule pour voir une jeune maman depuis 6 jours, sortie hier de la maternité. Malgré sa fièvre à 40, le SAMU lui a conseillé de voir son médecin pour une « attaque de panique». Je la vois, elle, ses douleurs lombaires, sa fièvre à 40, sa tachycardie à 100 et sa tension à 9/6. J’écris donc un joli courrier à mon collègue des urgences gynéco, que je connais bien puisque nous étions co-internes le semestre dernier. J’explique que je n’ai pas fait l’examen gynéco, faute de vouloir faire subir le doublon (voire la triplette en comptant l’externe des urgences). Bonheur rare de pouvoir l’appeler sur son portable pour prendre les nouvelles en live. C’était une pyélonéphrite à deux doigts du sepsis sévère et ils l’ont gardée.

4 patients adressés aux urgences en un mois. Les quatre ont été hospitalisés, en campagne on ne peut pas dire qu’on surcharge les urgences pour rien !

A présent, je m’installe chez un médecin de ville. Histoire de changer de paysage.

Le premier pas, mon fils, que l'on fait dans le monde est celui dont dépend le reste de nos jours. (Voltaire)

Premiers jours de cabinet de médecine générale.

Et ça fait très bizarre : c’est une médecine qui me semble bien plus accessible que ce que j’ai connu jusqu’alors. Elle est simple sur le papier : une toux, une plaie, une anxiété. Mais contrairement à la médecine hospitalière, elle s’enrichit beaucoup plus vite. Non pas que les médecins généralistes soient différents de ceux de l’hôpital, le moule est le même. Mais les patients se comportent différemment en intégrant plus facilement leurs maux dans leur vie, où le suivi par l’accumulation des consultations permet cela. 

Par exemple, une patiente souffrant d’une poussée de polyarthrite pour laquelle elle est reconnue travailleur handicapé exprime sa souffrance à postuler sous ce statut, craignant la réaction des employeurs. Une autre un peu hypocondriaque évoque aussi les nausées de son mari cardiaque, invité à venir dans l’heure qui suit en consultation le temps d’un petit électrocardiogramme… 

Le lendemain, je tiens les rênes : mon chef est là mais c’est moins qui mène la consultation de A à Z. Ce n'est pas très simple, le dossier informatisé n’est pas assez complet et il me manque plein d’éléments et pas assez de temps pour résumer une vie devant un ulcère. Du début à la fin, le logiciel méconnu me freine et je perds ma spontanéité, j’oublie de rendre les cartes vitales, la pharmacopée des petits bobos reste encore un mystère, mais c’est le métier qui rentre...

Mais tout ça me plait, c’est de bon augure pour ce stage professionnalisant.

En fait, j’ai un peu menti, ce ne sont pas mes premiers jours en médecine de famille, j’avais déjà effectué un round d’observation pendant mon externat. Mais finalement, je peux constater la marche franchie en une année : mon expérience hospitalière de prise en charge diagnostique et thérapeutique comme interne m’ont permis de prendre une sacrée hauteur pour ce nouveau poste d’observation.  J’espère pouvoir donc me voir confier quelques consultations pour confirmer ces impressions. N’allez pas croire que j’ai l’impression d’avoir tout compris et de tout maîtriser : j’ai conscience des énormes lacunes à combler pour pouvoir me prévaloir de pas être mauvais, mais en trois jours, je me suis un peu rassurée.

"Lorsque l'enfant paraît...", je prends mon chapeau et je m'en vais. (P. Léautaud)

Grosse découverte en salle d’accouchement. Les primipares, novices de l’accouchement, préfèrent prendre les devants pour assurer les arrières en éditant un « projet de naissance ». Le profil est globalement toujours le même : très éduqués sauf en médecine, ces couples fréquentent assidûment les forums de patients, sont entre bio et bo-bo, lisent Dolto pour apprendre à éduquer leurs futurs mioches et ont dévalisé la FNAC de toute la littérature spécialisée sur la grossesse mais sur ses maux plus que sur ses joies. Ils arrivent donc à la consultation du 9è mois pleins d’appréhension et le bout de papier à la main.

Je ne sais pas bien d’où vient l’idée voire le porte-voix de ce projet : même si les mots semblent soupesés par chaque couple et le style propre à chacun, les éléments évoqués sont globalement toujours les mêmes. La réaction de l’équipe soignante est souvent amusée devant la prose à lire mais repère un à un la liste des anxiétés à calmer. Je vais tacher de vous soumettre les réponses à la lecture de ces papiers… celle d’une petite souris qui a passé 6 mois dans ces salles sans être une pro de l’accouchement.

D’abord, les présentations : le papa, la maman, et le fœtus sont dévoilés, s’ajoutent le nom de la sage-femme libérale, du médecin traitant ou du gynéco.

Ensuite, le projet débute à l’arrivée en salle d’accouchement, il faut que ce soit « dans une salle calme, avec de la lumière tamisée, un minimum de passage », les étudiants sont donc refoulés, on ne pourra pas non plus y prendre notre café à la pause… au cas où l’idée nous aurait effleuré de transformer la pièce en hall de gare. Dans les nouvelles salles, les néons se règlent mais la plupart des salles médicalisées sont équipées d’un scialytique, une lampe comme chez le dentiste où la bouche est vaginale… seulement dégainé au dernier moment !

« Le papa devra toujours être présent. » A part pour la pose de la péridurale et quelques gestes médicaux impressionnants où le spectateur vacille plus vite que la patiente, leur présence est vivement souhaitée pour nous aider à décoder les souhaits et les craintes de la future maman et l’assister psychologiquement.

« Il ne faudra pas mettre de perfusion, trop utiliser le monitoring fœtal, éviter le scope en continu qui entraveront les mouvements de la mère à qui on laissera chercher librement la position qui lui ira » Sur ce point, je comprends la réticence à la médicalisation et l’intensité est très variable d’une équipe à l’autre. Mais sachez déjà que la péridurale, donc l’accouchement plus confortable impose le package de connectique complet ! Par ailleurs, ce sont ces artifices qui ont permis la diminution du risque vital maternel et fœtal au moment de l’accouchement, même si on pourrait parfois les utiliser avec plus de parcimonie quand tout va bien. Quant à la position finale, elle est malheureusement encore soumise à l’expérience de la sage-femme dans la maîtrise de l’inversion de ses repères.

Il y a 2-3 phrases glissées au milieu, où, malgré tous les éléments évoqués, les couples admettent humblement leur manque d’expérience et attendent les conseils avisés de l’équipe d’obstétrique. Sauf le dernier projet lu composé de tirets organisés, péremptoires, sans nuance, afin que le message reste clair ! Ça change des proses aux doubles négations parfois incompréhensibles !

Lu ce jour sur ce projet « laisser l’enfant s’engager dans le bassin avant de me demander de pousser ». Techniquement, on ne peut pas trop faire autrement, à moins de vous demander de pousser pendant 5 à 10 heures ! Ce genre d’aberrations piquées sur internet illustre bien le problème majeur : la communication orientée vers les forums ou sites « spécialisés » plutôt qu’avec l’équipe de la maternité du coin… Ensuite, « l’enfant doit pouvoir sortir seul, le bébé doit être attrapé seulement lors de la sortie des épaules »… promis, on ira le chercher que s’il reste coincé ou qu’il le vit très mal au vu du monitoring (et oui, ça sert !), pour le reste, les sages-femmes essayent plutôt à l’inverse de retenir son élan pour éviter l’épisiotomie tant redoutée. Autre élément systématique : « ne pas couper le cordon avant qu’il arrête de battre »… C’est pour l’équipe un « détail » au vu du moment vécu : on pose d’abord le nouveau-né sur sa maman et on vérifie qu’il est rose, qu’il respire, mais on clampe assez rapidement le cordon car le sang est déclive et on préfère garder le sang dans le bébé plutôt que de le laisser battre vers le placenta… et histoire de laisser au papa le soin de remplir sa grande mission : couper !

Au moment de pousser, on tient à nous rappeler que « l’épisiotomie n’a pas lieu d’être » et que d’ailleurs « c’est prouvé ». Alors, certes, c’est vrai que l’épisiotomie systématique n’est pas prouvée et que quand on peut l’éviter et écrire « périnée intact » sur le dossier, on a la satisfaction réciproque du travail bien fait… au pire, les éraillures sont supportables et les déchirures vaginales suturées vite oubliées. Mais quand l’épisiotomie (incision cutanée et musculaire du vagin) permet d’éviter un « périnée complet » c’est-à-dire et une atteinte des sphincters, ces muscles bien utiles pour retenir ses selles et son urine quand on court derrière le nouveau bambin… ça n’a pas de prix ! Bien sûr, on le fait quand tout est prêt à craquer…

Enfin, on nous rappelle que « le peau-à-peau est une mesure de réchauffage sûre, que la pesée n’est pas indispensable dans les minutes qui suivent la naissance et que la mise au sein sera aussi rapide que possible et à la guise du bambin qui cherchera lui-même le sein », là-dessus les maternités ont quand même bien progressées : leur priorité reste de confirmer si ça ne semble pas évident que votre enfant respire correctement et de faire seulement les gestes vitaux si besoin avant de vous laisser seuls pour ces grands moments.

Au mieux, les parents pensent à la césarienne mais « sous anesthésie rachidienne plutôt que générale ». Nous aussi on préfère. Mais une rachi-anesthésie c’est bien plus long à faire alors quand il faut aller très très vite car la vie du fœtus est en grand danger, le choix est vite fait, mais c’est rarement le cas. De la même manière, le premier contact avec la maman, les soins en présence du papa, ect sont conditionnés par la santé du nouveau-né qui reste LA priorité même on comprend que c’est capital.

Heureusement, certains parents, tellement obnubilés par la nouveauté et l’exceptionnel de l’instant, en oublient qu’ils avaient tout programmé sur la feuille de route. Je pense à ces bo-bo bio qui ne voulaient que du « physio » : la maman s’est rapidement trouvée perfusée, monitorée, anesthésiée à cause d’un travail trop précoce, qui a accepter sans broncher une césarienne pas du tout évoquée dans le projet, avec la présence d’une étudiante (me !) dans la salle, un papa un peu plus distant, un enfant aspiré à la naissance puis transféré en néonatologie sans avoir eu le temps d’un bisou. Dans l’urgence, l’équipe n’a retrouvé le projet dans le dossier qu’une fois le bébé né… Revue à la sortie avec son enfant en pleine forme, elle relate émue l’histoire d’un projet raté qui ravie la maman car on a fait passer un peu d’humanité et d’explications en plus de nos médocs… Comme quoi !

Au final, à mes yeux, ce projet n’aurait donc qu’un seul but : faciliter la COMMUNICATION qui calmerait les angoisses exprimées maladroitement sur ce « projet ». Malheureusement, certains couples se braquent comme si Internet, qu’ils ont copié-collé, pouvait anticiper ce moment indescriptible et difficilement prévisible dans son déroulement. Chers parents, continuez à amuser les équipes mais faites preuve de sincérité : les nouveaux parents devraient être plus naïfs et pas aussi stéréotypés par des projets « clés en main ». On devrait voir écrit plutôt des sentiments qu’une analyse de fatra technique mal maîtrisé du style : « j’ai peur de l’épisio », « expliquez-moi pourquoi vous me proposez tel ou tel médicament » « je souhaiterais que ça reste naturel » « laissez-moi profiter le plus possible de mon bébé en m’indiquant comment le mettre à l’aise » « invitez le papa à participer aux premiers soins du bébé »… qui permettrait aux sage-femme de vous accompagner progressivement de façon adaptée sans donner l’impression d’une bataille d’expertise.

A vos plumes originales nouveaux parents si chanceux ! L’aventure commence ! Et surtout, PARLEZ-en tant que plus de ce projet à chaque contact avec les sages-femmes et gynécos de votre maternité.

Chaque fois que mon percepteur revenait, je payais un impôt sur le revenu. (R. Devos)

Voilà déjà 7 ans et demi que j’étudie, mais à partir de début mai, on peut considérer que cela devient « professionnalisant » puisque je serai en stage chez des médecins généralistes pendant 4 mois le prochain semestre. Le premier en rural, les deux autres dans ma ville, deux hommes, une femme. Et principalement des patients jeunes, histoire de rattraper mes lacunes de pédiatrie.

Je vais enfin savoir ce que mon futur métier a de si différent des pratiques hospitalières et salariées, me mettre au rythme de patients suivis au long court, dans leur jus, appréhender les conditions de travail libéral ou comment faire tourner une petite entreprise.

Déjà, il y a 15 jours, j’ai eu un aperçu à la faculté : l’URSSAF, la CPAM, l’Ordre des Médecins et une comptable sont venus nous expliquer les méandres fiscaux, comptables, juridiques de notre future activité. Au passage, l’inspecteur de l’URSSAF ressemblait à sa caricature : un grand homme sec, la cinquantaine, oreilles décollées, sourire pince sans rire, un costume un poil trop grand, qui t’explique sympathiquement que si on prend les devants, il sera ravi de réexpliquer comme te prélever sans contraintes… mais avoue que même hors du travail, la populace se braque systématiquement quand il dévoile sa profession ! En sortant, j’étais ravie : ça paraissait moins angoissant, pas si compliqué. En effet, se réveiller après presque 10 ans d’études et réaliser qu’on ne connaît pas la moitié de notre métier, ça fait très très peur ! Habituellement, gérer une entreprise, c’est déjà des études à part… mais beaucoup de professions libérales (artisans, commerçants, ect) sont aussi autodidactes que nous. Je suis ensuite allée voir en pratique sur les forums les problèmes que rencontraient fréquemment les jeunes remplaçants et installés… et là, j’ai encore eu peur : arnaques à foison, difficultés à faire valoir ses droits auprès d’une administration peu flexible surtout en cas d’erreur en votre faveur, ça promet !

Mais bon, tous ses tracas ne valent que si les sous de son propre labeur rentrent dans les caisses… vivement ! A moins que ce ne soit déjà le cas puisque dans un mois, j’aurais l’honneur et le désavantage de remplir ma première déclaration de revenu 2042 en frais réels, preuve ultime de mon indépendance vis à vis de mes parents qui cette année ne veulent plus profiter de ma part fiscale faute de revenus assez modestes… Joie.

En attendant, je finis sans regret mon stage de gynécologie car je commence à progresser dans des domaines qui requièrent la compétence des spécialistes et je stagne dans ce qui me serait utile en médecine générale mais impossible à acquérir dans mon service.

Journaliste : un métier qui consiste à expliquer aux autres ce qu'on ne comprend pas soi-même. (L. Northcliffe)

Actuellement, une nième campagne de dénigration orchestrée contre les généralistes. Cette fois, c’est lemonde.fr qui mène la fronde. Comme beaucoup de membres de la sphère blogueuse des médecins généralistes, je souhaite y associer ma bafouille en droit de réponse. Encore un billet sur la politique de santé de ma part, toute ressemblance avec les billets de confrère n’est pas fortuite, étant dans le même bateau.

Pour commencer, l’article en question. Faisons-en, génération oblige, sa lecture critique d’article « médical ».

On commence par une analyse démographique sur les régions lésées… tous les indicateurs prouvent qu’on ne peut estimer ces phénomènes à l’échelle régionale mais cantonale (c’est un sujet de campagne actuellement ?). Effectivement, c’est mécanique, les accès aux universités ont été verrouillés par un numerus clausus qui dans les années 90 était au plus bas selon une logique ministérielle simple : moins de médecins, moins de demande des patients… C’est pas ma faute à moi si ça ne marche pas comme ça !

Ensuite vient l’analyse de la loi HPST, dont peu de décret sont encore sortis. Le problème du « contrat santé solidarité », c’est que quand un médecin fait déjà 70h/semaine dans sa ville, il n’a plus que la nuit pour consulter en campagne si besoin..

Les études sont quasi-gratuites. Déjà, on ne parle pas des frais des étudiants (matériel, livres, frais de vie ect), même si, comme pour toute faculté française, nos frais d’inscription ne sont pas exorbitants. Mais contrairement aux futurs avocats, ingénieurs ou entrepreneurs, pour une grande majorité, nous assumons après nos études un service public. Par ailleurs, nous remboursons largement les CHU grâce aux gardes non payées et l'absence de paiement d’heures supplémentaires. De plus, nos fonctions au quotidien, dès la 4è année, permettent de combler les carences en secrétaires médicales, assistants de recherche clinique, infirmières, puis pendant l’internat, notre charge de travail permet à de nombreux services d’assumer leur carence de postes de médecins thésés, bien plus couteux. Tout ça à moindre frais pour le contribuable : moins que le SMIC horaire du début à la fin de nos études, hors de toutes les règles régissant l’activité salariée (RTT, droit des femmes enceintes, droit de grève des externes, non respect des repos de sécurité en particulier en chirurgie ou des jours de formation universitaire ect)

Une fois installés, contrairement aux spécialistes, nous sommes conventionnés en secteur 1, donc sans dépassement d’honoraires… pourquoi évoque-t-il nos honoraires qui s’emballent ? Par contre, ce sera sans doute le cas si des mesures contraignantes nous poussent au déconventionnemment. Le patient paiera... du moins ceux qui le peuvent au risque de gonfler la demande hospitalière. L’installation en libéral impose quand même un chiffre d’affaire prenant en charge des coûts que même la mairie la plus généreuse ne prendrait en charge et heureusement. Les juges et les enseignants ont des obligations de services, ils sont directement rémunérés par l’Etat, profitent de leurs RTT, vacances, congés payés, arrêt maladie et retraite assurée. Nous avons le conventionnement, l’obligation de permanence des soins (organisation des gardes de nuit et week-end), les charges administratives qu’incombent nos relations avec la sécurité sociale. Pour une activité libérale peu rémunératrice au regard des contraintes, sans avantages sociaux, c’est déjà pas mal. Et comme le salariat n’est étrangement pas rentable en médecine ambulatoire…

HUDON, Normand (1929-1997)

«Médecin de campagne circa 1870»

Faudra qu’on m’explique comment l’augmentation du nombre de postes en première année et la répartition des postes de spécialistes en 6è année influence les jeunes générations sur leur installation ? Ce n’est pas l’ouverture des vannes qui créé l’attrait pour la chlorophylle. On évoque notre mobilité… mais nous ne sommes pas non plus des oiseaux migrateurs : au gré d’une vie, on a l’occasion de bouger pour suivre un conjoint, se plier à ses mutations professionnelles, au mieux à un projet de vie mais peu quittent leur région d’internat finalement. Nous nous féminisons, mais une femme en libéral a aussi un défi de rentabilité de son cabinet, ce qui ne la rend donc pas moins productive qu’un homme, contrairement à la paperasse imposée par la Sécu. Par ailleurs, ce ne sont pas les rares CHU (en future diminution ?) qui attirent les médecins vers les zones urbaines mais la Poste, les écoles, les confrères infirmiers, laborantins ou radiologues, les restaurants, les cinémas, le centre hospitalier local, l’arrivée rapide du SAMU, la bibliothèque, le travail du conjoint, le supermarché, la pharmacie, la crèche… à quelques détails près comme tous nos chers « contribuables ».

Le débat n’est pas clos pour les mesures coercitives, mais après en avoir débattu pendant ces 3 dernières années avec le ministère, on a quand même évité à Xavier Bertrand de nous le remette sur la table. Il affirme considérer l’abandon des mesures coercitives comme un acquis car improductif. Pourvu que ça dure un peu, ce ne sera pas éternel mais en attendant, ça nous fait des vacances ! Le Contrat d’Engagement de Service Public (obligation d’installation en zone sous-dotée contre rémunération des études) ne sera un succès que quand on pourra voir ses effets démographiques, mais pour l’instant, le contribuable paie déjà des étudiants qu’ils jugeait dans les brèves de comptoir déjà « pourri-gaté ».

Je partage (pour une fois), son analyse sur les bénéfices des structures de santé pluridisciplinaires et la délégation de tâches entre professions de santé, sur les difficultés de mise en œuvre mais je regrette de cet érudit le manque de proposition pour pouvoir avancer (le guichet unique en est une). N’ayant pas de recul pour défendre la tarification à l’acte, je ne suis pas fermée a priori à la rémunération forfaitaire, à condition qu’elle ne se fasse pas comme dans nos maisons de retraites à partir du 1 avril (rémunération équivalente à une consultation par mois chez des patients que les généralistes voient plusieurs fois par semaine en période de pathologie aiguë, faisant économiser des hospitalisation couteuses à la sécu, et je passe sur les lourdes contraintes supplémentaires qu'impliquent ces contrats obligatoires…)

Enfin, la cerise sur le gâteau déjà bien gras : la signature. Ce pamphlet n’est pas celui d’un journaliste mais d’un « confrère » ! Un homme payé au moins deux fois par l’Etat : PUPH, il est donc rémunéré par son hôpital et sa faculté pour des activités non contrôlées. Cet hospitalier parisien est donc proche des sphères de pouvoir mais loin de l’activité libérale de campagne dont il se veut le défenseur… et jamais il ne s’y sacrifiera. Pour le reste « directeur honoraire » et « pôle santé du club Jade » ne résume pas plus son expertise en démographie médicale qui justifie sa publication sur un média national… Son think tank critique ses confrères au lieu de proposer. Encore l’hôpital qui se moque de la charité… 

Comme ma liste au Père-Noël, je vais lui souffler les propositions qu'il pourrait faire : dans 10 ans, je voudrais : des facilités administratives (et non financières) pour créer aisément un cabinet pluridisciplinaire en zone sous-dotée en médecins (mais pas loin de tout, de tout le monde)  où mes relations avec la sécurité sociale seront "gagnante-gagnante" assistée par une secrétaire voire un assistant. Je promets de ne pas trop  souvent bouger, de ne pas me transformer en poule pondeuse, mais prévoyez un peu de flexibilité. Arrangez-vous pour que ma rémunération puisse être presque équivalente à ceux qui font autant d'études que moi (les énarques ?), mes honoraires revalorisés en fonction de mes coûts de fonctionnement, valorisez mes activités de dépistage ou de prévention et je vous promets en retour une baisse globale des couts de santé. Par contre, clarifiez mon statut : libérale je tiens à ma liberté, salariée je suivrai vos contraintes en échange de la sécurité. Pour le reste, ne légiférez pas trop sur tout mais comptez sur mon esprit d'initiative pour que ça bouge. Et comme quasiment tous les internes en médecine générale, je complèterai ma formation en remplacement et je m'installerai, volontiers ! (cf enquête ISNAR-IMG)

La pudeur n'est le plus souvent qu'une question d'éclairage. (PJ Vaillard)

La sphère intime féminine, depuis la nuit des temps, est une histoire de femme, de la matronne aux sages-femmes, enfanter se partage entre filles. C’est encore le cas dans certaines sociétés où l’on reproduit un gynécée de mères, tantes, sœurs ou amies pour mettre au monde et soutenir la parturiente. L’homme est alors relayé dans la pièce avoisinante en attendant que l’enfant naisse.

Pourtant, avec la médicalisation des pathologies, des hommes ont souhaité connaitre aussi cette sagesse : les gynécologues. Depuis peu, c’est le monde à l’envers, les sages-femmes se masculinisent alors que la gynécologie se féminise. Ayant la sagesse sur les femmes, le terme de sage-homme ne sera pas approprié tant que les mâles ne seront pas en couche… mais ces maïeuticiens ont encore des difficultés à justifier de leur savoir auprès des accouchées, comme si enfanter n’est qu’une affaire de transmission d’émotions. Pour preuve, de nombreuses dames me demandent en consultation si je suis maman, question jamais évoquée lors des précédents stages, comme si c’était une preuve de mon empathie voire de ma compétence par l’expérience…

Par ailleurs, les jeunes étudiants masculins sont régulièrement refoulés des consultations, une paire d’yeux masculins maximum entre les jambes, rarement deux, alors que les étudiantes souffrent moins de cette marque de pudeur. A l’extrême et souvent pour une raison faussement religieuse, certains conjoints préfèrent que les yeux d’une interne se portent sur leur femme plutôt que la compétence d’un chef ! A en oublier qu’à force de voir des poils toute la journée, ce dernier n’a pas l’œil lubrique à la vue de la moindre femme d’ayatollah : il ne voit pas les poils mais cherche le point douloureux, l’empâtement, la masse, le sang qui coule, rien de bien désirable…

Pour les femmes gynécologues, le problème est tout autre : elles sont souvent plébiscitées par les jeunes filles, question de pudeur. Mais une fois qu’elles ont enfanté plusieurs fois et donc offert leur vagin à la palpation de nombreux gynécologues, sages-femmes, étudiants, elles recherchent une expertise qu’elle ne croient trouver que chez les vieux gynécologues, à voir leurs carnets de consultation bien remplis, en particulier pour la cancérologie et les grossesse pathologiques. Comme si la sagesse était encore une histoire de barbe blanche…

Une vie ne vaut rien, mais rien ne vaut une vie. (A. Malraux)

« Docteur, quand vais-je mourir ? »
« Je ne sais pas, jamais… »

L’euthanasie refait l’actu. C’est une obscure commission parlementaire qui a voulu remettre le débat sur la table en déposant un texte qu’elle savait déjà retiré de sa substance avant même de la présenter en assemblée. Je cite la seule phrase que les médias ont retenue du texte : 

«Toute personne, en phase avancée ou terminale d’une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable, lui infligeant une souffrance physique ou psychique qui ne peut être apaisée ou qu’elle juge insupportable, peut demander à bénéficier, dans les conditions prévues au présent titre, d’une assistance médicalisée permettant, par un acte délibéré, une mort rapide et sans douleur.» 

Comme beaucoup, je n’avais pas pris le temps de lire le reste de la proposition qui justifiait cet article 1 vide de sens pour tout praticien un peu tatillon sur la sémantique ! Personnellement, j’avais traduit ça par « le patient a le droit de demander… mais on autorise pas encore au médecin à accepter ! » La suite du texte prévoyait en fait les modalités pratiques, cela n’a servi à rien qu’en reparler, alors profitons-en.

Tout d’abord, je vais me resituer dans le contexte : jeune médecin, j’ai croisé beaucoup de patients souhaitant mourir mais je n’ai encore jamais croisé un patient me demandant de lui donner la mort. Et je n’ai pas encore travaillé dans une unité où la question se pose de temps en temps comme en cancérologie ou en unité de soins palliatifs. J’ai néanmoins croisé des patients aux maladies incurables dont en fin de vie, et me suis retrouvée démunies devant des situations de souffrance psychique ou physique extrême.

Ces demandes d’euthanasies sont extrêmement rares sur le nombre de patients que nous croisons. Les demandes réitérées après écoute voire soulagement du motif de la demande d’euthanasie sont du domaine de l’infiniment rare de l’aveu même des médecins de soins palliatifs que j’ai pu croiser. On légifère sur l’Un. La preuve : pour imager ces patients, on a toujours recours, médecins comme journalistes, à l’histoire de chasse. On crée donc la loi pour tous pour des situations d’exception, cruels dilemmes.

Comme je traite d’un sujet auquel je n’ai jamais été confronté, je vais partir sur des a priori sans doute amenés à évoluer.
Je suis hypocrite. J’ai déjà prescrit de la morphine et de l’hypnovel pour soulager des patients en fin de vie afin de les soulager. J’ai sans doute accélérée un peu leur mort inéducable sans surdoser ces médicaments ce qui me donne bonne conscience. Mais ne me demandez pas de prescrire du penthotal ou du curare pour provoquer délibérément la mort. 

Je suis lâche. Quand je prescris des médicaments délivrés en pharmacie, je laisse au patient la possibilité d’un mésusage (même si je le déconseille), y compris à visée suicidaire chez des patients dans des souffrances psychiques intenses comme les dépressifs. On ramasse tous les jours aux urgences les pots fendus mais pas cassés de ce qui ont tenté les cocktails sur ordonnance sans « succès ». Je pratique donc déjà le suicide assisté, mais pas sur commande.
Je suis schizophrène. Mon cerveau est coupé en deux de façon très subtile, il n’a pour l’IVG pas du tout le même scrupule à proposer pilule abortive et curetage d’un embryon viable. Viable ou vivant ? D’ailleurs je n’en sais trop rien mais les femmes n’avait pas attendus la médecine pour s’autoriser ce choix et en assumer souvent douloureusement les conséquences. Je comprends donc par l’histoire de l’IVG que la médicalisation de ces suicides soit profitable au patient pour optimiser l’efficacité du geste et limiter les « effets indésirables »… mais mon cerveau voit double.
Je suis peureuse. On sait réanimer mais pas ressusciter. L’acte de provoquer la mort est donc irréversible. Les dernières heures gagnées in extremis de patients mourants auprès de leurs proches sont tellement précieuses que je ne saurais les voler. Mystérieusement, beaucoup de mourants tiennent alors jusque la venue d’un proche ou une date anniversaire, certains enfants attendent une autorisation parentale et s’en vont. Quel risque à écourter ces instants ?
Je ne sais pas assumer. J’aime le travail en équipe et respecte scrupuleusement les tâches de chacun. Le patient fait le choix du traitement. Le médecin prescrit. L’infirmier applique la prescription. L’aide-soignant accompagne le malade. Je ne suis donc pas seule à assumer mes décisions et à en supporter les conséquences. L’euthanasie est-il encore un travail d’équipe et une prescription comme les autres ? Le patient exprime son souhait, je prescris le toxique, l’infirmier pousse sur la seringue, l’aide-soignant passe dans la chambre vérifier que tout suit son court sans accros. Charmante journée.

Au quotidien, je frôle déjà ces situations dans les interruptions médicales de grossesse. Le législateur croit avoir tout encadré. Voilà la réalité : les parents font le choix entre une mort anténatale encadrée mais à assumer à vie et une survie aléatoire et douloureuse de l’enfant. Le médecin fait l’injection mortelle in-utéro. La sage-femme fait accoucher le mort-né. L’auxiliaire de puériculture présente le défunt à ses parents s’ils le souhaitent (quasiment toujours). Chaque personne impliquée dans le processus prend une part du poids de l’acte. C’est évidemment lourd pour les familles, mais c’est dans la répétition régulière de la « procédure » lourd pour les soignants. Le législateur nous délègue ces tâches justifiables créées par le droit car nous avons la maîtrise des techniques mais qui vont à l’encontre des aspirations qui nous ont conduit à choisir nos métiers.

L’empathie, la compréhension du mal-être de ces patients a parfois les limites de nos ressources morales. J’espère que ce billet permettra de mieux comprendre la voix des médecins sur ce débat infini. On comprend les souffrances mais quand on passe notre quotidien à faire fuir la mort, on peut se résoudre à l’accepter et rendre l’agonie si possible moins difficile mais on a du mal à devoir convoquer nous-même la Faucheuse.

On croit au sang qui coule, et l'on doute des pleurs. (A. de Musset)

Grossesse nerveuse !

Des rires aux larmes, après le stage aux urgences, j’ai trouvé un nouvel ascenseur émotionnel : les consultations  des urgences gynécologiques !

De loin le tube le plus fréquent, ce sont les « métrorragies T1 » alias « femmes qui saignent en début de grossesse ».  Comme un cours de sémiologie, on retrouve une à une les causes variables produisant toujours le même effet  physiologique, mais toujours une cascade de réactions.

D’abord, les causes rares, graves comme la grossesse extra-utérine à laquelle je pense mais que je croise peu, passons. De même, la lyse d’un jumeau : perte d’un deuxième qu’on aurait jamais connu si on n’avait pas saigné avant la première échographie. Il paraît que la mort d’un jumeau affecte l’autre bébé, est-ce vrai à ce stade : une maman avait posé la question au 8è mois, mais au premier ?

Ensuite, fréquemment, on n’a pas la réponse de suite et on embarque les parents dans une course de fond stressante ponctuée soit de tests sanguins où les chiffres devraient  augmenter soit d’échographies si la chose est déjà  visible jusqu’à ce qu’un cœur batte. Moment d’émotion ultime et rare où la technologie rassure quand on peut montrer l’image qui se met en branle.

Une fois la réponse obtenue sur la « viabilité » de la grossesse explorée, on divise donc notre panel de femmes en 2 groupes : celles qui font une fausse-couche et celle qui n’en font pas. Et là, on croit voir la consultation prendre un autre tournant.

Souvent, pour les femmes jeunes qui ont l’avenir devant elle, la fausse couche est une étape à digérer mais la vie continue. On appuie un joli discours sur la fréquence élevée du phénomène, l’absence de causalité du couple et le choix de la nature de ne pas développer un bébé déjà malade. Sortant un peu du sentimentalisme primaire même si la passe est difficile, dans ce monde de l’enfant-roi où la mortalité infantile n’est plus, voir ces femmes afficher leur fragile grossesse au 1^er trimestre voire dès le premier test-pipi victorieux reste complètement naïf . Mesdames, 15% des embryons ne passent pas le cap… ce n’est pas la fac qui me l’a appris mais ma maman en prenant soin de retarder l’annonce de l’arrivée de ma petite sœur… peut-être serait-il judicieux que les jeunes filles aient conscience de cet état de précarité.

Mais l’exercice devient périlleux quand certaines ont entendu déjà au moins 3 fois le laïus sans parvenir au 2è trimestre, ou celles qui font des bébés tard et voient leur fertilité décliner dangereusement. Comme récemment une dame de 37 ans qui tremblait à l’idée de refaire une deuxième fausse couche en un an venue aux urgences à 5h après 3 gouttes de sang en 30 minutes. Persuadée de la précocité de sa démarche, je m’attendais un voir un petit vaillant… mais je n’ai jamais aussi bien vu un petit cœur faute de mouvements associés… Madame a pleuré très fort, Monsieur a crié très fort, et moi je n'ai jamais pu les apaiser faute de tact à propos à cette heure de garde avancée. Toute la journée, elle a pesté contre la « bonne femme » qui a fait la diseuse de mauvaise-aventure…

Enfin, pour l’autre moitié, il y a les bonnes nouvelles : les placentas facétieux qui saignotent alors que bébé va bien… le plus souvent l’image du cœur rassure  jusqu’à ce week-end  : une dame qui fond en larmes d’avoir fait des fausses couches quand elle voulait un troisième et qui regrette de voir celui-ci encore en vie alors qu’elle avait rendez-vous pour aller avorter ce matin car son couple bat de l’aile… le sort est parfois injuste !