S'ils savaient où se trouve ce qu'ils cherchent, ils ne chercheraient pas. (J. W. von Goethe)

Une des joies de ce nouveau semestre, c’est la technologie mise à disposition : quand je me charge des urgences gynécologiques, j’ai avec moi un petit bijou de technologie sans mode d’emploi : un échographe portable !

Que je vous explique : en médecine, ce qu’on apprend en échographie, c’est que c’est opérateur-dépendant. L’opérateur, c’est moi, et c’est là que ça se gâte !

Je rappelle : je ne suis ni radiologue, ni gynécologue mais interne de médecine générale. Le défi est donc énorme : j’ai dû apprendre à allumer l’appareil, y inscrire le nom des patients et utiliser l’imprimante le premier jour. Depuis, j’apprends le reste et ce n’est pas glorieux : 3 fois sur 4, je n’arrive pas à voir ce que je dois voir !

Le film qui se déroule sous mes yeux grâce (à cause…) de mes mains se résume à un vague fatras noir et blanc un peu mouvant (c’est mauvais signe… c’est que je ne vois que les intestins). Heureusement, j’ai droit à l’appel à un ami : mon chef, pour remettre les images à l’endroit et dans le contexte.

En pratique, morceaux choisis.

- La femme vient pour confirmer que son embryon de 15 semaines est encore vivant. Je vois un utérus vide, mon chef un bel embryon avec un cœur qui bat, ça prend tout l’écran. Failed.

- Souvent, je vois les cœurs des embryons battre (c’est tout ce qu’on me demande, savoir s’ils sont en vie), alors ne venez pas me demander de quelque côté est la tête ou les fesses : je vois juste un truc qui bouge vite dans un magma informe…

- Une autre vient pour majoration de ses règles à cause de fibromes, je vois un fibrome, et une boule noire indéterminée. Vu mon image et la localisation du « kyste », le chef conclut que je n’ai vu que le col de l’utérus, pas le reste…. La vessie que j’avais cru distinguer est en fait son fibrome. Le quinté dans le désordre.

- On m’appelle pour rechercher un décollement du placenta suite à une chute de maman à un mois du terme. Je ne sais pas quoi chercher. Je suis gratifiée par mon chef d’un « j’arrive jeune Padawan » Il a tout compris lui…

- Je suis appelée toutes les nuits pour repérer chez toutes les femmes venant aux urgences pour des douleurs de ventre, une torsion de kyste de l’ovaire, je sais pas voir les ovaires…

- Je vois des petits sacs compatibles avec des débuts de grossesse chez des femmes ayant tellement peu de béta-HCG (test sanguin « quantifiant » une grossesse) que je ne devrais rien voir… je ne sais donc pas ce que j’ai vu.

- Un collègue cherche à me convaincre d’arrêter de poser ma sonde endo-vaginale (une sorte de petit gode version techno) en position debout à côté de l’appareil, mais discrètement posée allongée car « ça fait peur »… il n’a pas vu quand je laisse en plus le préservatif de protection encore sanguinolent de la précédente à la vue de la suivante… Un peu d’organisation et ça rentrera dans l’ordre…

Heureusement, les choses s’améliorent et aboutissent parfois à de belles histoires : une nuit, je croise une femme qui vient pour des douleurs du bas-ventre sans signe de gravité, sauf qu’elle est censé être enceinte depuis 2 mois et que sur sa prise de sang et son écho, je ne vois pas grand-chose pouvant correspondre. Fausse couche ou erreur de date de début de grossesse ? Je l’ai revu hier après de multiples contrôles optimistes par mes collègues : je suis la première à avoir vu le cœur battre ! Là étrangement, je maîtrise le monstre : mesure, prend des photos, montre à Maman : c’est une grossesse en bonne voie, retour dans le circuit classique, ne revenez plus nous voir et bonne continuation ! 

Faire la moitié du travail. Le reste se fera tout seul. (J. Cocteau)

Le temps est venu de passer aux choses sérieuses : la thèse !

A la base, c’est censé être un travail de recherche qui conclut un doctorat universitaire, la fin du 3è cycle. Ça prend des années à pondre, en bossant à temps plein. On appelle ça une « thèse de science »… mais en fait, ce n’est pas ça que je ferai !

Je suis en médecine, donc pour tous ceux, qui, comme moi, n’ont pas fait un double-cursus de recherche avec un doctorat de sciences médicales, on a « seulement » à produire une « thèse d’exercice », une formalité administrative qui conclut les études et donne le droit de poser sa plaque. Dans certaines spécialités, on se doit de présenter un sujet important, souvent proposé par un chef, qui aboutit sur un travail de valeur. Sauf que ma spé, c’est la médecine générale, et on en est encore loin...mais on progresse grâce à l'universitarisation de la discipline, j'y reviendrais.

Du coup, il ne reste de la thèse que son apparat, et c’est déjà ça ! Il s’agit d’une présentation orale de 20 minutes  d’un travail plus ou moins long, plus ou moins en rapport avec la médecine puisque ce n’est pas une obligation. Dans ma fac, cela se fait en toge universitaire, charme complètement désuet  mais qui me plait beaucoup. Nous sommes jugés par des professeurs éminents (ou pas) et surtout des médecins avec qui on a un peu plus copiné pendant l’internat, qui ont plus ou moins suivi notre thèse ou notre parcours devant ses parents, ses potes, avec qui on boira ensuite une petite coupe de champagne en se faisant appelé « Docteur », moment crucial que les retardataires ne loupent jamais, contrairement au sermon d’hypocrite… pardon, le serment d’Hippocrate : instant solennel de l’entrée dans la corporation, mots toujours d’actualité mais nourris de nuances…

Pour en venir à ma petite actu, c’est la révolution ! J’ai donc incorporé un « groupe de thèse » sur l’étude de la dépression en soins primaires, pathologie sur-diagnostiquée et sur-traitée en France, en particulier en médecine générale. Je participerai donc à un groupe de recherche, petite goutte d’eau dans un projet européen, qui vise à mieux connaître  cette pathologie en médecine ambulatoire. Ça s’annonce passionnant, espérant que ça le soit encore dans deux ans. L’avantage, c’est que j’ai un sujet déjà ficelé qui ne laisse place à aucune fantaisie de ma part mais m’offre une voie royale pour mettre mon grain de sel en recherche clinique en soins primaires sans devoir m’y impliquer corps et âmes puisque les jalons sont déjà posés et pré-mâchés. Bien sûr, un sujet de mon choix, une question de mon goût, une démarche de mon cru aurait été plus valorisant sur l’instant mais bien plus laborieux pour un résultat bien moins glorieux faute d’expérience… Alors je me lance !

Gynécologue, c'est un métier accessible aux sourds. En effet il n'y a rien à entendre et on peut lire sur les lèvres. (Coluche)

Mois de novembre, donc nouveau semestre, déjà un an de bouclé sur les trois de l’internat !

Au menu cette fois : changement de ville, logement dans un internat (un vrai avec petites chambres, salle commune, services à deux pas et co-internes à domicile), et nouveau service, cette fois en gynécologie-obstétrique.

Bienvenue dans la médecine positive, du moins en obstétrique, où les femmes sont prises en charge médicalement pour ce qu’il y a de plus physiologique : les grossesses et les naissances. Cette aussi une médecine exigeante et donc un peu stressante où chaque mot est lourd de sens, où chaque plainte peut être une alerte sérieuse.

Au quotidien, on passe donc de femmes nageant dans le bonheur cotonneux de la grossesse et de la maternité épanouie, à d’autres stressée par cette période où le corps change, où l’être pas si fragile qui se développe en elles ne fait naitre que doutes, appréhensions et inquiétudes, ils y a aussi ses dames en larmes quand s’annonce un cancer du sein, la grossesse impossible ou la perte d’un fœtus… Un ascenseur émotionnel ce service !

Encore une fois, il faut s’adapter vite à ce nouvel hôpital : son plan, son organisation, ses logiciels, ses habitudes. Et première découverte, moi petite généraliste, je suis la chirurgienne en première ligne : appelée aux urgences avant la chirurgie viscérale pour les douleurs du bas-ventre des femmes en âge de procréer, car le chirurgien est d’astreinte et moi sur place. C’est ce que m’a fait comprendre l’urgentiste qui m’a fait venir en pleine nuit pour une patiente douloureuse à une semaine d’une opération des intestins : quand mon chef l’a invité à appeler le chef des boyaux et a tourné les talons, elle m’a rétorqué « ça m’embête quand même de le déranger ». Moi non, visiblement…

Je me retrouve aussi projetée spécialiste des maux de maman, moi qui n’en suis pas une : mes seins me font mal, bébé tire trop fort dessus, combien de temps faut-il pour retrouver ses règles, sa sexualité, son 36, faire disparaitre les vergetures… Je me retrouve à filouter pour renvoyer les questions aux sages-femmes en gardant mon air assuré pour les examiner, à prescrire des crèmes, conseiller des lotions de parapharmacie, rassurer les mères sur leur rôle d’épouse. Les maux de grossesse qui ne s’apprennent pas vraiment dans les livres sauf complications majeures.

Au pays du rose comme les fesses de bébé, on parlera bientôt de celles qui voient noir et côtoient les enfers, du centre de planification où on explique l’histoire du combat féministe avant de présenter l’unité, de mon retour entre bouchers et gaziers à tenir les écarteurs du bloc opératoire. Ce stage promet d’être vraiment différent !

Dans le vocabulaire des couturiers seulement, patron est synonyme de modèle. (A. d'Alost)

Contradiction hospitalière : l’équipe.

C’est ce qui fait la force ou le talon d’Achille de l’hôpital, on travaille en équipe. Pour les médecins, l’organisation et le projet médical sont tenus par le chef de service et son équivalent à l’échelle de l’hôpital : la commission médicale d’établissement (CME).

Cette organisation séculaire permet aux médecins de garder un œil sur l’orientation de la structure, au-delà des intérêts financiers ou administratifs, il se pose comme le garant de la qualité des soins, de l’expertise technique au profit de l’innovation dans le service. Ca, c’est un idéal. 

En pratique, les administratifs savent le rappeler, ce sont avant tout des médecins : soins et recherches sont leur domaine d’excellence, mais jamais, contrairement aux cadres infirmiers, ils n’ont été formés au management d’une équipe, à la gestion financière, à l’organisation en général. Du coup, mieux vaut avoir la chance de tomber sur un chef qui a les qualités de manager innées… Quand on sait que, notamment dans les petites structures, ces postes sont imposés aux plus anciens ou en tournante entre les médecins et plutôt par défaut, on comprend que le choix du chef, c’est la roulette russe.

Les conséquences pour les internes sont directes : désorganisation médicale du service qu’on nous demande de pallier en bouchant les trous de planning de nos séniors, réunionite chronique, désintérêt pour les conditions nécessaires à l’apprentissage comme l’organisation de cours ou l’accès facilité au plateau technique ou aux consultations. Quand le chef est quasi- absent ou n’assume pas son rôle souvent ingrat, on se retrouve avec une noria de sous-chefs aux propositions contradictoires que personne ne peut cadrer.  Ces problèmes sont fréquents, mais lorsque cela est visible alors que nous ne sommes là que provisoirement, ça prouve l’ampleur du phénomène.

A cela s’ajoute une donnée difficile à concilier : la demande de soins augmente alors que le nombre de médecins diminue, c’est la pénurie constante, aussi à l’hôpital. Là-aussi la majoration du nombre d’internes permet de boucher les trous. Un médecin formé contre un en formation assurant les mêmes fonctions, ça ne vous pose pas un problème ? Dans mon service, une ligne de garde archi-spécialisée va bientôt être confiée à des internes spécialisés plutôt que de créer une ligne de sénior supplémentaire associés aux mêmes internes que maintenant qui n’auront plus le loisir de se former, décision d’administratifs cette fois, une histoire de petit sous. 

Notre force, c’est aussi l’équipe. Ce semestre m’a permis de le découvrir avec mes collègues internes. Face à nos difficultés, nous avons toujours fait front, bloc uni face aux contradictions de notre hiérarchie, presque comme un réflexe de survie pour garder ce qui permet de continuer à se motiver pour notre formation : bonne humeur, équité dans la gestion des emplois du temps, soirées en dehors du service pour consolider le groupe, souplesse et adaptation maximum pour que les absents soit remplacés sans alourdir la charge, entraide aux quotidien. Une bouffée d’air frais dans la guerre des chefs !

La vie m'a appris une chose : quand il y a urgence, il faut parfois savoir ne pas se presser. (C. Blanc)

Tout a une fin, après 6 mois dans un service d’urgences, je claque la porte ! Le bilan du semestre est plutôt positif : c’est un stage difficile car la charge de travail est lourde, mais l’ambiance paramédicale et la masse d’apprentissage compense largement.

Ce billet d’humeur va surtout permettre de faire le point sur ce qui me semble le problème majeur des urgences : la masse de patient qui ne relèvent pas du service et donc qui engorge les couloirs pour rien et retarde la prise en charge des vraies urgences ! Ce guide est donc à l’usage de ceux qui hésitent avant de pousser la porte d’entrée, même si je sais qu’à cause de la pénurie de généralistes, de spécialistes, d’assistantes sociales, de place en maison de retraite, c’est vain !

• Cas n°1 : vous avez mal au pied depuis 10 jours, à l’épaule depuis un mois, au dos depuis six mois… la radio que vous souhaitez peut attendre deux jours que votre généraliste ou rhumatologue vous la prescrive en cabinet de radiologie.
  
• Cas n°2 : depuis six mois, la sécurité de mamie n’est plus assurée à la maison. Pas la peine de venir aux urgences pour la mettre « en urgences » « en convalescence ». Venez quand même, mais prévoyez qu’on remette mamie dans l’ambulance pour le retour à la maison si elle va plutôt bien, on vous laissera juste quelques contacts pour faire avancer la situation vous-même, comme vous auriez pu le faire avec le généraliste qui renouvelle l’ordonnance ou le CCAS du coin, les escarres causés par le brancard en moins !
  
• Cas n° 3 : vous venez aux urgences à 4h du matin car un truc qui traine depuis une semaine mais qui vous a empêché de dormir. Sachez que vous empêchez le médecin de dormir, que vous êtes le vingtième depuis le début de la nuit qui l’empêche de dormir, qu’il travaille depuis 8h30 la veille… en clair il ne sera pas frais ! Donc en réduisant votre temps d’attente aux heures creuses, vous diminuez vos chances de guérison… à moins que ce soit vraiment une urgence vitale, fuyez !!!
  
• Cas n°4 : vous venez pour une demande d’arrêt de travail déguisée, on ne vous connaît pas mais on ne vous sent pas sincère dans votre plainte : l’arrêt durera moins de trois jours où vous n’aurez pas d’indemnités.
  
• Cas n°5 : ça ne va pas que vous dites. Mais vous venez sur vos pieds, pestez parce qu’à midi on ne vous a pas fourni un plateau repas, que le temps d’attente est trop long, vous faites des pirouettes sur le brancard malgré votre mal de dos, galochez votre conjoint malgré votre mal de gorge, exigez un fauteuil roulant pour votre mal de genou alors qu’on vous a vu arriver en courant, n’avez utilisé aucun produit de votre armoire à pharmacie malgré votre douleur insupportable depuis 3 jours…. Nous ne sommes pas dupes !
  
• Cas n°6 : vous arrivez alcoolisé aux urgences. Sachez que si ça se voit trop, vous n’aurez pas légalement le droit d’y sortir en signant une décharge… attendez-vous à y finir votre nuit de folie, sanglé au brancard s'il le faut, question de sécurité : la vôtre et parfois la nôtre pour ceux qui ont l'alcool mauvais. Fallait y réfléchir avant !

A bon entendeur ! En cas de doute, parlez en à votre médecin... ou faites le 15.

J'ai trop d'énergie pour travailler. (M. Achard)

Revenons dans l’actu : les retraites… à l’heure où les syndicats réclament la participation des jeunes, c’est l’heure de s’y mettre ! Bon, le billet va être court : comme beaucoup de jeunes, la technicité du débat m’échappe, contrairement à mes parents, je ne peux pas projeter en fonction de mes « trimestres », « annuités », le nombre d’enfants, faire des projections en monnaie sonnante et trébuchante et pourtant il paraît que je dois déjà y penser… et régulièrement, la caisse du personnel non titulaire de la fonction publique m’envoie mon cumul d’indice : je cumule donc des points qui n’ont encore aucune signification à mes yeux, c’est donc que je prépare déjà l’avenir sans m’en rendre compte et garde précieusement ces feuilles sous le coude !

Ce qui cristallise les débats, c’est surtout l’âge de départ : 60 ans. Quand les médecins ont pour la plupart plus de 50 ans, que beaucoup préparent la leur à 65 et que quelques vieux briscards gardent jusqu’au bout leurs vieux patients en libéral ou un bout de chariot de visite à l’hôpital à l’occasion… Difficile de dire comment j’aborderais, et donc comment je dois préparer l’échéance : serais-je au bord du burn-out à 55 ans, brisée par mes gardes, mes heures sup et l’accumulation de stress ou encore pleine de conviction à encore 65 ? Evidemment, je n’oublie pas que la retraite était initialement fondée sur un âge permettant de partir un an avant son espérance de vie : 60 ans pour un ouvrier américain il y a un siècle… Comme celle des médecins est la plus basse des cadres, équivalente à un ouvrier, ça devrait m’encourager à suivre le cortège… pour garder mes vingt années de farniente !

Le nombre d’années à travailler est encore plus obscur ! Quand dois-je considéré que j’ai commencé à travailler ? Est-je, comme un syndicat étudiant le préconise, été un travailleur intellectuel pendant mes 3 premières années ? Mon travail d’externe à mi-temps compté temps plein vaut déjà des points… mais peanut. Celui d’interne un peu plus mais ce n’est pas le début « officiel » de ma carrière. A priori, mes 6 dernières années d’études valent pour 150€ mensuels dans ma future retraite… si je la prenait maintenant à taux plein… donc c’est très virtuel.

Du coup, je cotise et je cotiserais aussi pour des caisses particulières complémentaires, comme la CARMF pour les médecins, qui est démographiquement en difficulté… On nous recommande déjà de mettre des sous de côté, mais pour tout : un investissement immobilier, les impôts sur le revenu, nos futures cotisations URSSAF, la retraite, ect. Pas facile de distribuer si peu d’œufs dans tant de paniers.

N’y pensons plus… cette réforme en cache bien d’autres avant mon départ. A voir mes confrères, la démographie des professions médicales, je préfère cotiser sans trop y croire et capitaliser par moi-même, avec prudence, telle une fourmi qui ne veut pas entendre le champ des cigales et des mégaphones.

Un artiste, c'est celui qui a le don d'éclairer une chambre noire. (E. Cantona)

Passons à une note plus joyeuse...

Au urgences, l’avantage avec l’absence de « sélection » des patients, ce sont les barres de rire… la porte est toujours ouverte donc on laisse entrer les artistes ! Ils ont l’avantage d’avoir un traducteur variablement fiable, l’IAO ou Infirmier d’Accueil et d’Orientation qui nous présente les patients en fonction de ce qu’il a pu comprendre du motif exposé par le patient ou de l’analyse graphologique de la lettre du confrère…
En vrac.

« Patient âgé venant pour traumatisme crânien suite à une chute de carotte. » Il était sur un marché ? « Patient algique (= douloureux) déjà vu là-bas pour une chute de carotte » Ce qui se traduit par « patient vu à l’hôpital d’Alger pour un traumatisme crânien sur le chantier où il travaille, une carotte de forage lui est tombée dessus » Mais bien sûr ! Le courrier de l’hôpital d’Alger était adressé à « Monsieur l’interne des urgences de Neurochirurgie » Ce sera donc moi !

Du même acabit, tous les courriers adressés à « Monsieur l’interne des urgences » ou « Monsieur l’interne des urgences de cardiologie » sont aussi pour moi il paraît. J’ai le dos large contrairement au suivant.

Patient venant pour douleurs dorsales. Après interrogatoire, il a déjà eu 2 prescriptions successives d’antalgiques adaptés progressivement. Il se présente car il a toujours mal . Après maintes explications, il ne prend que l’anti-inflammatoire, sans le protecteur gastrique de rigueur dans son cas, et n’a pas jugé bon de prendre le puissant antalgique associé : les médicaments lui font peur… moi qui me voyait déjà le mettre sous morphine, j’ai freiné des deux fers… et ai évité de rajouté des médocs à la longue liste. Réassurance, et au suivant.

Traumatisme cranien encore : il s’est cogné la tête contre la poignée en se relevant des WC. Chapeau bas !

On retourne en Afrique : fractures de vertèbres suite à une chute de dromadaire. Renversant.

Malaise vagal en se brûlant au premier degré avec son fer à lisser. Victime de la mode, telle est son nom de code !

Patient adressé par un grand ponte local de la chirurgie dentaire à cause d’un malaise type « petite crise d’épilepsie » pendant l’anesthésie locale. Je rappelle le professeur pour connaître le déroulement des faits. « Tension artérielle du patient pendant le malaise ? » « 8/4 » « Son pouls » « pardon ? » « sa fréquence cardiaque » « désolé, nous n’avions pas le matériel » Je croyais qu’en secourisme de base on utilisait juste l’index et le majeur d’une main au choix… pauvre chirurgien…

Patient frôlant la soixantaine venant accompagné de son épouse pour une amnésie transitoire. C'est un phénomène plutôt rare et bénin : pas de cause franchement avérée, pas de conséquences, risque de récidive quasi nul. Ca dure quelques heures, ça fait très peur, mais la mémoire revient en laissant un trou noir de la période d'amnésie. Il s'agit de préciser au mieux les détails pour être sur du diagnostic. Monsieur avoue donc d'emblée qu'il a fait l'amour avec sa femme juste avant, je retrouve ensuite Madame qui précise gênée que ça a suivi "un petit calin"... Ces détails étaient en fait inutile, et j'ai oublié de leur préciser en partant qu'ils ne fallait pas que ça les privent de continuer.

Mes favoris : la kyrielle de petits caïds du samedi soir qui arrivent balafrés . La question n’est pas techniquement indispensable mais vraiment tentante « comme vous êtes vous fait ça ? » La réponse a ses variantes « un mec que je ne connais pas m’a regardé bizarre / a cru que je le regardait bizarre / a regardé mes potes bizarre ect » C’est subtil les relations masculines contrairement à ce que l’on pense ! A cela s’ajoute la collection de fracture de la tête du 5è métacarpe (auriculaire) pour laquelle la cause, officielle, est invariable « j’étais véner, j’ai cogné dans un mur », classiquement, vu qu’il faut toujours donné des noms propres aux grandes œuvres, c’est « la fracture du Con ».

L'avantage des médecins, c'est que lorsqu'ils commettent une erreur, ils l'enterrent tout de suite... (A. Allais)

Depuis que j’écris ce blog, je cherche des citations et je croise souvent celle-là en priant pour ne pas l’utiliser. Échec et Mat. J’ai fait une erreur. Mortelle. Enfin peut-être, je ne sais pas, il paraît que oui ou il paraît que non selon les interprétations…

Si je résume, une patiente que j’ai autorisé à sortir rassurée est morte quelques heures après. Je ne saurais sans doute jamais si sa venue aux urgences a un lien avec son décès, si c’était une pré-alerte que je n’ai pas su repérer, si mes examens étaient suffisant pour diagnostiquer la cause qui a conduit au décès.

La famille veut maintenant comprendre ce que je n’arrive pas à élucider moi-même. Si je l’avais gardée sous surveillance, est-ce que ça aurait changé quelque chose ? Si on avait poussé les examens tels que certains me le suggère maintenant pour m’améliorer, est-ce qu’on aurait pu diagnostiquer son trouble, ou mieux le traiter ? D’après les retours que j’ai eu sur ce qui a causé le décès, la réponse est peut-être non. Mais voilà, on ne saura pas.

Maintenant, je dois vivre avec ce poids sur ma conscience. D’après mes pairs « ça m’arrive trop tôt dans la carrière pour avoir assez de distance», « je vais le porter pendant au moins six mois »… En pratique, je ne pense plus qu’à ça, à la famille, à ceux qui avaient alerté les secours une première puis une seconde fois sans que l’issue ne puisse être que fatale. A la patiente dont l’image ne me revient pas mais dont les paroles et ceux de son mari tournent en boucle dans ma tête. Effectivement, de la distance, j’en ai aucune. Face à beaucoup de situations tragiques à la fois médicales et sociales, j’ai appris à me protéger mais mon sentiment de culpabilité m’en empêche cette fois.

Le paradoxe de cette sale expérience, c'est ma culpabilité malgré l'incertitude. Un collègue m'a fait remarqué qu'on faisait sans doute sans le savoir des erreurs mortelles, sans réaliser le lien de cause à effet, ou sans savoir qu'il y a eu une issue fatale !

Maintenant, je n’ai pas le choix, je dois continuer à prendre en charge des patients, à les examiner, à prendre des décisions de faire et surtout de ne pas faire tous les examens imaginables, de les hospitalier et surtout de les autoriser à partir avec mon accord et donc ma responsabilité qui même si elle n'est pas juridique est d'abord et surtout morale. Tous les jours, je reprends le même risque, il doit être calculé, à chaque fois, mieux que la dernière fois. Mais depuis deux jours, j’ai perdu mes repères et mon début d’assurance.

Dans ma malheur, je ne suis pas seule. Mes collègues et mon chef ont fait front pour me protéger et me remettre le pied à l’étrier. Voilà ma première erreur enterrée, j'espère avoir un peu de distance temporelle et émotionnelle pour affronter la suivante.

Summertime, and the livin' is easy (G. Gershwin)

Passage à l’heure d’été !

Quand l’été arrive, l’hôpital surchauffe. Le sujet est déjà largement médiatisé les années de canicules, mais comme cette année, le thermomètre n’explose que dans la toundra russe, autant y rajouter mon grain de sable…

En France, l’été, c’est les vacances. Point barre. Du coup, comme il faut pas trop en demander aux administrations hospitalières, à nos chers cadres de santé de compléter les plannings pour faire rentrer moins de personnel dans autant de cases que d’habitude.
Aux urgences, y’a pas le choix, on ne peut pas fermer, alors y’a quelques nouvelles têtes. Evidemment, pour les internes, l’équation ne tient pas. Comme on ne peut être plus d’un en vacances à la fois. La saison estivale dure six mois, amateurs du hors-saison ou pas. Et nous venons d’apprendre que les congés maladies ne seraient pas remplacés, après 3 mois à un rythme soutenu, l’hécatombe débute… et notre chef en rit.

Mais dans les autres services, l’équation paraît insoluble alors on « ferme des lits ». Souvent, ça part d’une logique : toutes les hospitalisations programmées ne sont pas programmées l’été faute de médecins et on concentre l’activité de l’hôpital sur le « programme chaud » comme on dit en chirurgie, ce qui relève de l’urgence, l’imprévisible. En pratique, pour admettre des patients dans un service, on entend alors des phrases ubuesque type :
- est-ce que le retour à domicile du patient sera possible le 9 juillet ? car le service ferme.
- Attendez, je sors ma boussole et ma boule de cristal !

- Pas d’admission possible, l’unité de soins intensif neuro est fermée
- mais, les soins intensifs par définition , c’est pas une unité de malades programmées? (heureusement, l’unité neuro-vasculaire palliait)


On sent bien que certains services ont eu les yeux plus gros que le ventre en divisant leur activité par deux. L’unité de courte durée ne peut plus faire tampon pour admettre dans le service ad hoc. Alors, comme la moitié des unités de certains services ferment, on « case » : une pneumonie en dermatologie, un AVC en médecine interne, une chirurgie de hanche en chirurgie viscérale et de la gériatrie à tous les étages. 5 à 10 % des lits ferment l’été selon la ministre, ils doivent tous être dans mon CHU !

Parce que l’été, les urgences, c’est comme la SPA. On y dépose son vieux avant de partir en vacances ! « Vous comprenez docteur, je pars dans le Gers demain, je ne peux plus m’en occuper et il va vraiment mal » (je vous renvoie aux articles de mon semestre de gériatrie pour vous laisser évaluer l’urgences des situations médicales qui relèvent d’une prise en charge sociale)… encore à moi de trouver la maison de retraite dans une demi-heure, ou de laisser gémir mamie toute perdue sur son brancard pendant que le fiston finit ses valises. Ou le must de la semaine : on trouve la maison de retraite, il faut juste patienter 4 jours avec mamie dans le salon, réponse de la famille « c’est vraiment pas possible, on a du monde à dîner samedi soir ». La génération de baby-boomer qui fait la leçon aux petits jeunes devraient se regarder le nombril… la vie, ce n’est pas que « sous les pavés, la plage ».

Pour finir, une petite pensée à ma collègue qui aura voulu (ou pas) tester l’hôpital vu du lit.

Rien de tel que des vacances ratées pour vous réconcilier avec une vie de labeur (A Bennett)

Espérant que je n'aurai pas à en arriver là car c'est les vacances : 15 jours à pouvoir profiter du reste, ça n’était pas arriver depuis le début de l’internat en novembre dernier… profitons-en ! Pourtant, la première journée de pause venue, difficile de savoir couper : j’ai loué en VOD le documentaire « des femmes en blanc » diffusé par France 3 il y a 2 ans.

Ils présentent 3 filles internes de chirurgie, Mary Putnam en puissance car présentées comme des pionnières. Peu d’entre nous choisissent cette voie et j’ai enfin compris pourquoi la chirurgie part de plus en plus tard lors des choix de postes : il faut être carriériste et un peu masochiste, c’est donc plus facile d’être UN chirurgien, et comme les hommes se raréfient, les vocations aussi. CQFD.

Ce reportage avait le mérite de lever le voile sur notre quotidien à tous les internes, en particulier en CHU, que ce soit en chirurgie ou en médecine : les heures à rallonges, les gardes qui se multiplient et la difficulté à mener de front vie professionnelle et vie privée, une grossesse en première ligne. Intéressant de voir une future neurochirurgienne expliquer en quoi les contraintes à la liberté d’installation qui ne la concerneront pas personnellement sont ressenties comme injuste quand on a donné pendant ses années d’internat tous notre temps au service public pour que les hôpitaux puissent tourner à moindre coût : elle ne voit pas son mari interne à cause du rythme, une fois thésés, ils risquaient de ne plus se voir à cause des mesures coercitives, drôle de vie. Enfin, nous n’étions pas présenté comme des pourris-gatés qui ne tirent pas la couverture vers nous.

Mon chef l’a peut-être compris en décalant un peu nos horaires, aussi pour s’adapter au rythme des urgences : je vais pouvoir souffler en commençant à 10h certains jours. C’est subtil mais ça change tout quand on travaille tous les jours du lundi au samedi, ça permet de régler aux heures ouvrables les soucis du quotidiens pour penser à autre chose les jours de congés, et surtout, de s'offrir quelques petites grasses matinées pour arriver plus frais le week-end !

En attendant, je colle des posters, je branche mon téléphone, j’achète des tapis, je contacte mon agence immobilière aux heures d’ouverture pour faire réparer un robinet… Leitmotiv : EN PRO-FI-TER !!! Au programme, pas de voyage cette fois, mais une quinzaine avec mes proches qui se sont éloignés un peu à cause de mon exil volontaire. Plages, fêtes et copains !

Comment le temps fait-il pour tourner rond dans des horloges carrées ? (Quino)

Petit moment de craquage !
Je kiffe mon stage, ça oui ! Enfin du rythme, ça bouge, je vois toujours pleins de gens, pleins de patients, pleins de bobos et de la grosse casse, mais Dieu que c’est difficile : le rythme est parfois délirant, et cette semaine, je bats les records : me voilà embarquée dans 3 semaines de folie, « week-ends » inclus, avec seulement 2 repos de garde pour souffler un peu où les matinées seront tellement grasses si la nuit a été dure que je verrai à peine le jour ! J’ai compté, minutes de rab exclues, je gravite à 78h officielle cette semaine… soit les 80 largement dépassées… Mais oui, je l’ai choisi, je ne travaille pas plus que mes collègues mais si je veux des vacances et de vrais week-ends de pause, c’est le prix à payer pendant les autres périodes, on passe tous par là, nous les rois de l’équité et du planning au cordeau.
Heureusement, lors des moments de craquage, le temps s’arrête. Des instants suspendus qui durent une éternité. En pratique, l’infirmière d’accueil reçoit un défilé tel que nous ne pouvons plus suivre. Alors, quand les couloirs sentent le Bronx et Bagdad réunis, on se marre, seul remède contre l’ingérable ! Et tanpis si les familles des patients nous regardent hébétés et grincent des dents croyant qu’on n'a pas vu que l’heure tournait au milieu de la valse des brancards… pour nous les aiguilles stagnent tellement que même en travaillant vite rien n’avance plus, alors autant s’évader et glaner quelques secondes de sourire ! Je n’ai jamais autant rit ici qu’ailleurs, on est une équipe et quand c’est galère, c’est poilade !
Par contre, le soir, c’est le néant, les minutes de pause sont trop courtes, je suis lessivée, rincée, impossible de voir du monde ou d’aller à ma salle de sport. Mes jambes me portent encore mais mon cerveau ne répond plus. Ma peur, c’est que ce black-out survienne avant la fin de la journée et que je fasse des bêtises, un oubli dans un dossier, c’est pas si grave… mais si ça s’accumule ou que je mets en danger mon patient ?
Passons, aujourd’hui contrairement à hier, les aiguilles de l’horloge ne nous ont pas semés. Vous êtes en week-end, maintenant Morphée m’appelle car ma semaine ne fait que commencer...

Change de ciel, tu changeras d’étoile (proverbe corse)

J’aurais pu commencer par écrire un blog sur mes difficultés systématiques à connecter mes apparts à internet… mais sans connexion pendant plus d’un mois à chaque fois, ça se serait révéler encore plus compliqué que d’entretenir ce blog !

Quoi de neuf doc ? Un nouveau stage dans un service d’urgences depuis un mois, nouveaux collègues, nouvel appart, nouvelle ville, cette fois, une vraie.

Et là, c’est vraiment le pied. Je ne sais pas si ce sont les beaux jours qui rendent la vie moins morose qu’en fin de stage en gériatrie, mais j’avais vraiment besoin d’un plein d’air iodé en urgence ! Fini la visite pousse-chariot, place au rythme effrénée des urgences. C’est pas la frénésie de la série de George, mais au moins, il n’y a plus de routine. Avec une vingtaine de patients différents chaque jour, des pathologies plus variées et surtout une sectorisation du service qui permet de changer de décor plusieurs fois par semaine : urgences médicales, chirurgicales, déchocage (unité de soins intensifs pour les cas les plus graves) et UHCD (unité d’hospitalisation de courte durée, une zone tampon pour les patients qui nécessite une surveillance à l’hôpital de moins de 24h, ou ceux pour qui n'ont pas encore trouvé une place dans le service idéal pour eux).

Pour moi qui apprécie de varier les contacts, je ne m’ennuie plus non plus ! Nous étions sept internes dans mon précédent hôpital, nous voilà huit dans mon seul service, et nous avons dès le premier jour organiser une mécanique bien rodée anti-conflit et axée sur la bonne humeur ! Quand les journées sont dures, on poursuit en soirée dans les apparts et les bars de la ville ! Je rencontre de nouveaux collègues toutes les semaines, j’ai le loisir de changer de chef tous les jours ce qui est agréable si le contact est difficile ! Impossible pour le moment de retenir le nom de tous les infirmiers et aides-soignants, et le semestre ne suffira malheureusement pas : ça va ma couter une bonne palette de plaquettes chocolatées…

L’hosto est gigantesque, j’ai même trouvé le moyen de m’y perdre en transférant un patient ! Me voilà obligée de faire le tour des grands bâtiments à pied sous la pluie car je n’ai toujours pas compris le plan des sous-sols. Rassurez-vous, les aides-soignants m’avaient juste fait faux-bond au retour, le patient n’a pas eu à subir ma boussole mal réglée !

Voilà donc le terreau de ce nouveau semestre. Dans un service alimentant régulièrement les polémiques du monde hospitalier, de la canicule à la gestion de la salle d’attente, en passant par le burn-out du personnel… de quoi faire me faire causer pour les 5 mois à venir !

Le vrai voyageur n'a pas de plan établi et n'a pas l'intention d'arriver. (Lao-Tseu)

En ce moment, nous sommes en période de choix de stage, alors il vient le temps d’expliquer ce que doit être l’internat de médecine générale, au mois sur le plan pratique. Il dure 3 années divisées en 6 semestres, un par stage. La loi nous oblige à réaliser 4 stages obligatoires : en médecine adulte (médecine interne ou polyvalente ou gériatrique), en pédiatrie et/ou gynécologie, chez un médecin généraliste et aux urgences. Il reste donc 2 stages « libres » qui le sont moins si notre classement aux ECN nous renvoie vers les fonds de promotions. Un des stages doit nous renvoyer dans les méandres du CHU.

Pour choisir, je l’avais déjà expliqué, les 3ème année sont prioritaires mais certains sont bloqués par des stages obligatoires pour finir leur maquette. Ensuite vient le tour des 2ème puis des 1ère année. Dans chaque promo, c’est le classement aux ECN qui donne le rang de choix. Les redoublants, à cause d’une grossesse ou d’une mise en disponibilité choisissent selon leur rang ou en fin de promo… sur ce point, entre les facultés, c’est le flou artistique.
En fait, de choix, il s’agit souvent d’obligations multiples, on prend ce qu’il reste parmi :

• Le type de stage de la maquette que l’on souhaite réaliser, il ne reste que certaines villes, souvent les plus loin du CHU, de la mer, de la montagne, de tout !
• stage au CHU, plutôt chez les chefs les plus tyranniques…
• stages libres imposés pour les derniers de 1ère année
• stage chez le praticien imposés aux derniers de 2ème année pour remercier chaque médecin pour son acte bénévole, tous doivent êtres pourvus.

Enfin, il faut encore se battre pour réaliser ses rêves : certains se spécialisent un peu plus (urgences, angiologie, gériatrie, allergologie, ect) ce qui les oblige à faire leur maquette en deux ans pour entamer leur spécialité pendant les stages libres en 3ème année, idem pour ceux qui souhaitent faire un changement de faculté le temps d’un semestre puisque ma faculté impose les mêmes conditions, réaliser sa maquette en deux ans. Pour moi, ce sera peut-être la clé pour goûter à l’internat réunionnais le temps d’un hiver austral…

Ensuite, pour les mieux classés, des choix sont tout de même possible : rester près de la même ville pour mettre un peu les cartons à la cave ou choisir l’ordre de ses stages pour réaliser ce que l’on croit être le bon cheminement de l’apprentissage. En clair ? J’ai trouvé plus logique de faire d’abord de la médecine « pousse-chariot » dans un service classique et pas trop spécialisée. J’irai voir ensuite du côté de l’urgence ou de la gynéco/pédiatrie avant de réaliser mon stage chez le praticien, à mes yeux le plus professionnalisant, celui qui déterminera peut-être ma future façon d’exercer, donc j’attends un peu plus de maturation, à défaut de maturité.

Petit aparté sur le stage chez le praticien. Contrairement à l’hôpital, un cabinet ne tourne pas grâce à son interne, au contraire. L’apprentissage peut ralentir le rythme des consultations, ce qui induit que la présence des internes est un peu limitée : le semestre dure en fait 4 mois, 2 médecins se chargent d’un seul interne et seulement 3-4 jours par semaine. Il reste donc du temps : à chacun de le mettre à profit, pour avancer sa thèse, prendre un 3è lieu de stage ambulatoire (PMI, humanitaire, ect), ou simplement souffler un peu !

Cette semaine, on a donc fait nos choix : pour moi, je passe enfin la seconde en m’invitant dans les urgences d’un gros hôpital… ce sera aussi l’occasion de quitter l’internat et mettre mes cartons dans la cave de mon nouveau « chez moi » !

I have a dream… (M. Luther King)

Après un billet un peu caustique, je retrouve un peu la fibre corporatiste : le mouvement des médecins libéraux commence à m’amuser franchement après m’avoir agacé en tapant dans le porte-feuille du malade sans plus de discernement. La cible est enfin juste : l’assurance maladie. La méthode digne de la Loi du Talion : arrêter la télé-transmission des feuilles de remboursement et retour aux feuilles de soins couleur terre… Non content de renvoyer la sécurité sociale à ses lecteurs optiques, ils corsent même l’exercice en utilisant des chiffres romains hors-cases. Du numérique à l’optique, voire de l’optique à l’oculaire. Œil pour œil…

L’argumentaire va maintenant plus loin que l’euro symbolique : pour que demain vous ne soyez pas soignés comme vous avez été vaccinés contre la grippe A, ou on court à la catastrophe sanitaire. Mes aînés ne croient plus dans l’avenir de la profession : trop de paperasse, trop d’objectifs à visée économique et non sanitaires infligés par la sécurité sociale pas assez de médecins installés dans le libéral : la médecine libérale et en particulier générale agonise.

Est-ce possible de croire à ce scénario catastrophe quand on est encore en formation ? Si j’en crois les médecins que je côtoie quotidiennement, oui. Mais la situation est générale : les hospitaliers craquent, le monde libéral craque et tous me disent que l’avenir n’est pas parmi eux. Seuls mes cours à la faculté où tout est enseigné avec espoir et optimisme tranche avec la morosité ambiante.

Si je veux croire en mon avenir, je n’ai pas le choix : je dois me boucher mes oreilles et croire encore en mes rêves, sinon autant me réorienter de suite. Peut-être médecin de sécurité sociale ?… en fait non, il n’y a plus que des CDD là aussi ! En cherchant à décrire mon rêve professionnel, j’ai trouvé une métaphore symbolique : j’exercerai la médecine de brousse !!! Si mon métier se meurt, qu’il puisse retrouver son état le plus précaire : la médecine humanitaire. Imaginez un dispensaire par canton, avec 3 ou 4 médecins, quelques infirmières et leur service de soin à domicile, un kinésithérapeute, une vacation spécialisée par semaine (lundi le cardio, mardi le rhumato, ect) et quelques ambulances. Non pas dans la jungle ou dans la savane, mais dans nos campagnes ! Fini le cabinet de village avec un médecin dévoué disponible jours, nuits, fériés… sauf périodes de burn-out. Et vive les 35 heures ! 35 heures de liberté : j’espère consacrer au moins la moitié du temps que consacre le français moyen avec sa famille, ses amis, ses loisirs. Après calcul, en dormant 8h par nuit, ça fait une RTT à 75 heures par semaine ! Dans les faits, la loi HPST donne déjà un nom à ces dispensaires et ils existent déjà : ce sont les "maisons de santé pluridisciplinaires", la formule fait plus moderne mais les congrégations religieuses dans les colonies avaient tout inventé ! Mais pour que mon dispensaire puisse ouvrir, ce ne sont pas MSF, Médecins du monde ou Sœur Emmanuelle qui feront venir mes patients… Au lieu de saborder la sécurité sociale, serait-il possible que l’Etat verse à la sécurité sociale les cotisation patronales versées à l’Etat au nom de la CSG ? Il paraît que la somme équivaut grosso modo au déficit annoncé !

Cependant, comme tous les travailleurs, laissez moi un choix : le salariat ou l’exercice libéral. Aujourd’hui, les médecins sont acculés à ce qu’aucun travailleur n’accepterait : un salariat sans avantages sociaux ou un exercice libéral sous tutelle et contraintes. Les inconvénients de chacun sans les avantages !

En ces périodes électorales, il faudra un fort courage politique pour revaloriser une profession dont l'opinion à l'image de privilégiés, en partie à tord... La santé des français et la place du système de santé français aux yeux de l'OMS en dépend.

Un expert, c'est un homme ordinaire qui donne son avis... quand il n'est pas à la maison. (O. Wilde)

Dès que je prends des vacances, le rythme du blog en prend un coup… mais tanpis : à causer médecine sur un blog, quand on prend des vacances, on coupe aussi la portion numérique de son travail !

Comme en ce moment, je suis un peu lassée de mon stage où le rythme reste trop pépère, je lis l’actu, beaucoup. Et en bonne Bretonne, c’est Ouest-France qui me narre le local. Que l’élite du reste de la France ou de Navarre ne soit pas trop condescendante envers notre « Ouest-Torchon » : il s’agit du plus grand tirage quotidien de France, loin devant nos quotidiens nationaux et il a le mérite de faire la part plus belle à l’actu internationale ou économique qu’à l’astrologie et aux chiens écrasés, son lectorat malgré tout vieillissant garde donc le cap vers les mers plutôt que le clocher. Je suis donc toujours attentive à sa version des faits, qui devient la version du coin… encore plus quand il s’agit de ma corporation. N° 19924 de ce matin, Page Bretagne : « Des généralistes s’opposent à la Sécu », ça nous change de d’habitude ! Les faits : trois médecins généralistes du Morbihan tarifient leurs consultations à 23€, le tarif des spécialistes, la sécurité sociale n’est pas d’accord, le tribunal tranchera.
L’argumentaire :
- Des médecins (ceux qui appliquent les 23€, syndiqués, mais on ne sait où) : la médecine générale est une spécialité aux yeux de la loi, elle doit donc être rémunérée comme telle, question de reconnaissance de la profession.
- De la sécu (Brigitte Palet, lambda de la CPAM de Vannes : son poste n’est pas précisé) : la médecine générale est générale et donc pas spécialisée

Comme je suis issue de la génération « lecture critique d’article » (scientifiques en théorie), au travail !
La loi dont parle les médecins, c’est celle qui a introduit depuis 2004 le DES (diplôme d’études spécialisées) de Médecine Gé. Avant, pas d’internat de 3 ans pour se former mais un résidanat de 2 ans, et pas de DES mais une « qualification en médecine générale », je suis donc une interne spécialisée, au même titre que mes collègues chirurgiens ou cardiologues. Sur le plan universitaire, la recherche spécifique en MG est reconnue dans le cadre de la Filière Universitaire de Médecine Générale avec ses Professeurs de MG, enfin elle est toute jeune et cherche ses marques. En effet, sur le plan international, la « family practice » ou « l’offre de soins de 1er recours » sont des spécificités reconnues et étudiées.
Les propos de la sécu me choquent, mais sont faciles à expliquer : placer la sécu en experte de la médecine générale et elle n’aura qu’un discours à visée économique puisque la maison brûle…
Ceux de mes "confrères" aussi : faire reconnaitre cette profession par l’euro symbolique, c’est taper par le petit bout de la lorgnette, qui plus est la moins populaire… Echec médiatique assuré ! Quand la loi HPST touchait à notre liberté d’installation, les jeunes ont vite compris qu’il valait mieux orienter le discours vers la possibilité d’une médecine à 2 vitesses… En effet, certains collègues auraient préférés se déconventionner de la sécu pour garder le caractère libéral de la profession afin de s'installer librement, et donc s’octroyer la possibilité d’honoraires libres sans remboursement des patients plutôt que de céder au chantage de l’Etat. Cette menace de toucher au porte-monnaie des électeurs en période de pénurie a porté, temporairement, ses fruits. Que nos pairs en prennent de la graine sur la communication politico-médiatique…
Coup de semonce final dans l’article, un des MG constatent que 460 postes d’internes de MG sont restés vacants en France aux ECN 2009, « l’état doit s’interroger sur ce manque d’intérêt pour cette profession qu’il faut valoriser ». Cet effet d’annonce m’énerve au plus au point car elle montre soit l’incompétence dans ce domaine du syndicaliste, soit l’acharnement à faire parler faussement les chiffres.
Rectification : il voit trop petit puisque 660 postes n’ont pas été pourvus et 612 concernent la MG ! Il s’agit en fait d’un tour de passe-passe ministériel en accord relatif avec la plupart des syndicats de médecins et d’étudiants ! En effet, certains étudiants invalident leur 6è année après l’examen et ne peuvent donc pas prendre de poste, hors le décret de répartition des postes doit sortir avant publication du classement, donc avant la fin de l’année universitaire. Ca laisse aussi la possibilité aux derniers d’avoir un choix entre diverses spécialités, mais surtout diverses villes. Afin que 50% des postes soient tout de même affectés à la MG, comme le préconise le rapport Berland, seul texte exploitable pour dessiner l’avenir de la démographe médicale, le ministère affecte environ 56% des postes en MG afin de retomber sur ses pieds une fois les candidats invalidés retirés du classement… 50%, c’est la répartition préconisée entre Médecine générale et autres spécialités pour que la pénurie touche de façon équitable toutes les spécialités. D’où chaque année un nombre prévisible de postes de MG factices rajoutés pour assurer l’avenir de la profession, ces postes que la profession fustige ensuite, le serpent abruti se mort la queue !
Question à ces médecins. S’ils s’intéressaient vraiment au futur de notre métier (et donc à ma carrière plutôt qu’à leur euro symbolique), savent-ils que toutes les études concordent pour attester que c’est le stage de médecine générale au cabinet en 2è cycle qui créé les vocations d'omnipraticien libéral et non nos stages en service de pointe ultra-spécialisés en CHU ? Ont-ils prit le soin de se porter volontaire pour accueillir un jeune dans leur cabinet pour lui faire partager ses joies et ses difficultés pour qu’on ait, comme nous le promettons à nos patients, un « choix éclairé » ? J’en doute quand je vois que depuis 2008 ce ne sont plus les finances mais la carence de maitres de stages qui ne permet pas d’ouvrir ce stage à tous comme c’est légalement obligatoire depuis 1997…
Petite technique pour mesurer l’effet des actes : arrêtez de lire les postes vacants mais la proportion d’internes en médecine générale dans les hauts du classement. Pointant au milieu, j’avais encore accès à de la chirurgie et quelques spécialités médicales, chose impossible quelques années en arrière, c’est que des vocations se sont crées depuis que le stage d’externe existe…