S'ils savaient où se trouve ce qu'ils cherchent, ils ne chercheraient pas. (J. W. von Goethe)

Une des joies de ce nouveau semestre, c’est la technologie mise à disposition : quand je me charge des urgences gynécologiques, j’ai avec moi un petit bijou de technologie sans mode d’emploi : un échographe portable !

Que je vous explique : en médecine, ce qu’on apprend en échographie, c’est que c’est opérateur-dépendant. L’opérateur, c’est moi, et c’est là que ça se gâte !

Je rappelle : je ne suis ni radiologue, ni gynécologue mais interne de médecine générale. Le défi est donc énorme : j’ai dû apprendre à allumer l’appareil, y inscrire le nom des patients et utiliser l’imprimante le premier jour. Depuis, j’apprends le reste et ce n’est pas glorieux : 3 fois sur 4, je n’arrive pas à voir ce que je dois voir !

Le film qui se déroule sous mes yeux grâce (à cause…) de mes mains se résume à un vague fatras noir et blanc un peu mouvant (c’est mauvais signe… c’est que je ne vois que les intestins). Heureusement, j’ai droit à l’appel à un ami : mon chef, pour remettre les images à l’endroit et dans le contexte.

En pratique, morceaux choisis.

- La femme vient pour confirmer que son embryon de 15 semaines est encore vivant. Je vois un utérus vide, mon chef un bel embryon avec un cœur qui bat, ça prend tout l’écran. Failed.

- Souvent, je vois les cœurs des embryons battre (c’est tout ce qu’on me demande, savoir s’ils sont en vie), alors ne venez pas me demander de quelque côté est la tête ou les fesses : je vois juste un truc qui bouge vite dans un magma informe…

- Une autre vient pour majoration de ses règles à cause de fibromes, je vois un fibrome, et une boule noire indéterminée. Vu mon image et la localisation du « kyste », le chef conclut que je n’ai vu que le col de l’utérus, pas le reste…. La vessie que j’avais cru distinguer est en fait son fibrome. Le quinté dans le désordre.

- On m’appelle pour rechercher un décollement du placenta suite à une chute de maman à un mois du terme. Je ne sais pas quoi chercher. Je suis gratifiée par mon chef d’un « j’arrive jeune Padawan » Il a tout compris lui…

- Je suis appelée toutes les nuits pour repérer chez toutes les femmes venant aux urgences pour des douleurs de ventre, une torsion de kyste de l’ovaire, je sais pas voir les ovaires…

- Je vois des petits sacs compatibles avec des débuts de grossesse chez des femmes ayant tellement peu de béta-HCG (test sanguin « quantifiant » une grossesse) que je ne devrais rien voir… je ne sais donc pas ce que j’ai vu.

- Un collègue cherche à me convaincre d’arrêter de poser ma sonde endo-vaginale (une sorte de petit gode version techno) en position debout à côté de l’appareil, mais discrètement posée allongée car « ça fait peur »… il n’a pas vu quand je laisse en plus le préservatif de protection encore sanguinolent de la précédente à la vue de la suivante… Un peu d’organisation et ça rentrera dans l’ordre…

Heureusement, les choses s’améliorent et aboutissent parfois à de belles histoires : une nuit, je croise une femme qui vient pour des douleurs du bas-ventre sans signe de gravité, sauf qu’elle est censé être enceinte depuis 2 mois et que sur sa prise de sang et son écho, je ne vois pas grand-chose pouvant correspondre. Fausse couche ou erreur de date de début de grossesse ? Je l’ai revu hier après de multiples contrôles optimistes par mes collègues : je suis la première à avoir vu le cœur battre ! Là étrangement, je maîtrise le monstre : mesure, prend des photos, montre à Maman : c’est une grossesse en bonne voie, retour dans le circuit classique, ne revenez plus nous voir et bonne continuation ! 

Faire la moitié du travail. Le reste se fera tout seul. (J. Cocteau)

Le temps est venu de passer aux choses sérieuses : la thèse !

A la base, c’est censé être un travail de recherche qui conclut un doctorat universitaire, la fin du 3è cycle. Ça prend des années à pondre, en bossant à temps plein. On appelle ça une « thèse de science »… mais en fait, ce n’est pas ça que je ferai !

Je suis en médecine, donc pour tous ceux, qui, comme moi, n’ont pas fait un double-cursus de recherche avec un doctorat de sciences médicales, on a « seulement » à produire une « thèse d’exercice », une formalité administrative qui conclut les études et donne le droit de poser sa plaque. Dans certaines spécialités, on se doit de présenter un sujet important, souvent proposé par un chef, qui aboutit sur un travail de valeur. Sauf que ma spé, c’est la médecine générale, et on en est encore loin...mais on progresse grâce à l'universitarisation de la discipline, j'y reviendrais.

Du coup, il ne reste de la thèse que son apparat, et c’est déjà ça ! Il s’agit d’une présentation orale de 20 minutes  d’un travail plus ou moins long, plus ou moins en rapport avec la médecine puisque ce n’est pas une obligation. Dans ma fac, cela se fait en toge universitaire, charme complètement désuet  mais qui me plait beaucoup. Nous sommes jugés par des professeurs éminents (ou pas) et surtout des médecins avec qui on a un peu plus copiné pendant l’internat, qui ont plus ou moins suivi notre thèse ou notre parcours devant ses parents, ses potes, avec qui on boira ensuite une petite coupe de champagne en se faisant appelé « Docteur », moment crucial que les retardataires ne loupent jamais, contrairement au sermon d’hypocrite… pardon, le serment d’Hippocrate : instant solennel de l’entrée dans la corporation, mots toujours d’actualité mais nourris de nuances…

Pour en venir à ma petite actu, c’est la révolution ! J’ai donc incorporé un « groupe de thèse » sur l’étude de la dépression en soins primaires, pathologie sur-diagnostiquée et sur-traitée en France, en particulier en médecine générale. Je participerai donc à un groupe de recherche, petite goutte d’eau dans un projet européen, qui vise à mieux connaître  cette pathologie en médecine ambulatoire. Ça s’annonce passionnant, espérant que ça le soit encore dans deux ans. L’avantage, c’est que j’ai un sujet déjà ficelé qui ne laisse place à aucune fantaisie de ma part mais m’offre une voie royale pour mettre mon grain de sel en recherche clinique en soins primaires sans devoir m’y impliquer corps et âmes puisque les jalons sont déjà posés et pré-mâchés. Bien sûr, un sujet de mon choix, une question de mon goût, une démarche de mon cru aurait été plus valorisant sur l’instant mais bien plus laborieux pour un résultat bien moins glorieux faute d’expérience… Alors je me lance !

Gynécologue, c'est un métier accessible aux sourds. En effet il n'y a rien à entendre et on peut lire sur les lèvres. (Coluche)

Mois de novembre, donc nouveau semestre, déjà un an de bouclé sur les trois de l’internat !

Au menu cette fois : changement de ville, logement dans un internat (un vrai avec petites chambres, salle commune, services à deux pas et co-internes à domicile), et nouveau service, cette fois en gynécologie-obstétrique.

Bienvenue dans la médecine positive, du moins en obstétrique, où les femmes sont prises en charge médicalement pour ce qu’il y a de plus physiologique : les grossesses et les naissances. Cette aussi une médecine exigeante et donc un peu stressante où chaque mot est lourd de sens, où chaque plainte peut être une alerte sérieuse.

Au quotidien, on passe donc de femmes nageant dans le bonheur cotonneux de la grossesse et de la maternité épanouie, à d’autres stressée par cette période où le corps change, où l’être pas si fragile qui se développe en elles ne fait naitre que doutes, appréhensions et inquiétudes, ils y a aussi ses dames en larmes quand s’annonce un cancer du sein, la grossesse impossible ou la perte d’un fœtus… Un ascenseur émotionnel ce service !

Encore une fois, il faut s’adapter vite à ce nouvel hôpital : son plan, son organisation, ses logiciels, ses habitudes. Et première découverte, moi petite généraliste, je suis la chirurgienne en première ligne : appelée aux urgences avant la chirurgie viscérale pour les douleurs du bas-ventre des femmes en âge de procréer, car le chirurgien est d’astreinte et moi sur place. C’est ce que m’a fait comprendre l’urgentiste qui m’a fait venir en pleine nuit pour une patiente douloureuse à une semaine d’une opération des intestins : quand mon chef l’a invité à appeler le chef des boyaux et a tourné les talons, elle m’a rétorqué « ça m’embête quand même de le déranger ». Moi non, visiblement…

Je me retrouve aussi projetée spécialiste des maux de maman, moi qui n’en suis pas une : mes seins me font mal, bébé tire trop fort dessus, combien de temps faut-il pour retrouver ses règles, sa sexualité, son 36, faire disparaitre les vergetures… Je me retrouve à filouter pour renvoyer les questions aux sages-femmes en gardant mon air assuré pour les examiner, à prescrire des crèmes, conseiller des lotions de parapharmacie, rassurer les mères sur leur rôle d’épouse. Les maux de grossesse qui ne s’apprennent pas vraiment dans les livres sauf complications majeures.

Au pays du rose comme les fesses de bébé, on parlera bientôt de celles qui voient noir et côtoient les enfers, du centre de planification où on explique l’histoire du combat féministe avant de présenter l’unité, de mon retour entre bouchers et gaziers à tenir les écarteurs du bloc opératoire. Ce stage promet d’être vraiment différent !

Dans le vocabulaire des couturiers seulement, patron est synonyme de modèle. (A. d'Alost)

Contradiction hospitalière : l’équipe.

C’est ce qui fait la force ou le talon d’Achille de l’hôpital, on travaille en équipe. Pour les médecins, l’organisation et le projet médical sont tenus par le chef de service et son équivalent à l’échelle de l’hôpital : la commission médicale d’établissement (CME).

Cette organisation séculaire permet aux médecins de garder un œil sur l’orientation de la structure, au-delà des intérêts financiers ou administratifs, il se pose comme le garant de la qualité des soins, de l’expertise technique au profit de l’innovation dans le service. Ca, c’est un idéal. 

En pratique, les administratifs savent le rappeler, ce sont avant tout des médecins : soins et recherches sont leur domaine d’excellence, mais jamais, contrairement aux cadres infirmiers, ils n’ont été formés au management d’une équipe, à la gestion financière, à l’organisation en général. Du coup, mieux vaut avoir la chance de tomber sur un chef qui a les qualités de manager innées… Quand on sait que, notamment dans les petites structures, ces postes sont imposés aux plus anciens ou en tournante entre les médecins et plutôt par défaut, on comprend que le choix du chef, c’est la roulette russe.

Les conséquences pour les internes sont directes : désorganisation médicale du service qu’on nous demande de pallier en bouchant les trous de planning de nos séniors, réunionite chronique, désintérêt pour les conditions nécessaires à l’apprentissage comme l’organisation de cours ou l’accès facilité au plateau technique ou aux consultations. Quand le chef est quasi- absent ou n’assume pas son rôle souvent ingrat, on se retrouve avec une noria de sous-chefs aux propositions contradictoires que personne ne peut cadrer.  Ces problèmes sont fréquents, mais lorsque cela est visible alors que nous ne sommes là que provisoirement, ça prouve l’ampleur du phénomène.

A cela s’ajoute une donnée difficile à concilier : la demande de soins augmente alors que le nombre de médecins diminue, c’est la pénurie constante, aussi à l’hôpital. Là-aussi la majoration du nombre d’internes permet de boucher les trous. Un médecin formé contre un en formation assurant les mêmes fonctions, ça ne vous pose pas un problème ? Dans mon service, une ligne de garde archi-spécialisée va bientôt être confiée à des internes spécialisés plutôt que de créer une ligne de sénior supplémentaire associés aux mêmes internes que maintenant qui n’auront plus le loisir de se former, décision d’administratifs cette fois, une histoire de petit sous. 

Notre force, c’est aussi l’équipe. Ce semestre m’a permis de le découvrir avec mes collègues internes. Face à nos difficultés, nous avons toujours fait front, bloc uni face aux contradictions de notre hiérarchie, presque comme un réflexe de survie pour garder ce qui permet de continuer à se motiver pour notre formation : bonne humeur, équité dans la gestion des emplois du temps, soirées en dehors du service pour consolider le groupe, souplesse et adaptation maximum pour que les absents soit remplacés sans alourdir la charge, entraide aux quotidien. Une bouffée d’air frais dans la guerre des chefs !

La vie m'a appris une chose : quand il y a urgence, il faut parfois savoir ne pas se presser. (C. Blanc)

Tout a une fin, après 6 mois dans un service d’urgences, je claque la porte ! Le bilan du semestre est plutôt positif : c’est un stage difficile car la charge de travail est lourde, mais l’ambiance paramédicale et la masse d’apprentissage compense largement.

Ce billet d’humeur va surtout permettre de faire le point sur ce qui me semble le problème majeur des urgences : la masse de patient qui ne relèvent pas du service et donc qui engorge les couloirs pour rien et retarde la prise en charge des vraies urgences ! Ce guide est donc à l’usage de ceux qui hésitent avant de pousser la porte d’entrée, même si je sais qu’à cause de la pénurie de généralistes, de spécialistes, d’assistantes sociales, de place en maison de retraite, c’est vain !

• Cas n°1 : vous avez mal au pied depuis 10 jours, à l’épaule depuis un mois, au dos depuis six mois… la radio que vous souhaitez peut attendre deux jours que votre généraliste ou rhumatologue vous la prescrive en cabinet de radiologie.
  
• Cas n°2 : depuis six mois, la sécurité de mamie n’est plus assurée à la maison. Pas la peine de venir aux urgences pour la mettre « en urgences » « en convalescence ». Venez quand même, mais prévoyez qu’on remette mamie dans l’ambulance pour le retour à la maison si elle va plutôt bien, on vous laissera juste quelques contacts pour faire avancer la situation vous-même, comme vous auriez pu le faire avec le généraliste qui renouvelle l’ordonnance ou le CCAS du coin, les escarres causés par le brancard en moins !
  
• Cas n° 3 : vous venez aux urgences à 4h du matin car un truc qui traine depuis une semaine mais qui vous a empêché de dormir. Sachez que vous empêchez le médecin de dormir, que vous êtes le vingtième depuis le début de la nuit qui l’empêche de dormir, qu’il travaille depuis 8h30 la veille… en clair il ne sera pas frais ! Donc en réduisant votre temps d’attente aux heures creuses, vous diminuez vos chances de guérison… à moins que ce soit vraiment une urgence vitale, fuyez !!!
  
• Cas n°4 : vous venez pour une demande d’arrêt de travail déguisée, on ne vous connaît pas mais on ne vous sent pas sincère dans votre plainte : l’arrêt durera moins de trois jours où vous n’aurez pas d’indemnités.
  
• Cas n°5 : ça ne va pas que vous dites. Mais vous venez sur vos pieds, pestez parce qu’à midi on ne vous a pas fourni un plateau repas, que le temps d’attente est trop long, vous faites des pirouettes sur le brancard malgré votre mal de dos, galochez votre conjoint malgré votre mal de gorge, exigez un fauteuil roulant pour votre mal de genou alors qu’on vous a vu arriver en courant, n’avez utilisé aucun produit de votre armoire à pharmacie malgré votre douleur insupportable depuis 3 jours…. Nous ne sommes pas dupes !
  
• Cas n°6 : vous arrivez alcoolisé aux urgences. Sachez que si ça se voit trop, vous n’aurez pas légalement le droit d’y sortir en signant une décharge… attendez-vous à y finir votre nuit de folie, sanglé au brancard s'il le faut, question de sécurité : la vôtre et parfois la nôtre pour ceux qui ont l'alcool mauvais. Fallait y réfléchir avant !

A bon entendeur ! En cas de doute, parlez en à votre médecin... ou faites le 15.

J'ai trop d'énergie pour travailler. (M. Achard)

Revenons dans l’actu : les retraites… à l’heure où les syndicats réclament la participation des jeunes, c’est l’heure de s’y mettre ! Bon, le billet va être court : comme beaucoup de jeunes, la technicité du débat m’échappe, contrairement à mes parents, je ne peux pas projeter en fonction de mes « trimestres », « annuités », le nombre d’enfants, faire des projections en monnaie sonnante et trébuchante et pourtant il paraît que je dois déjà y penser… et régulièrement, la caisse du personnel non titulaire de la fonction publique m’envoie mon cumul d’indice : je cumule donc des points qui n’ont encore aucune signification à mes yeux, c’est donc que je prépare déjà l’avenir sans m’en rendre compte et garde précieusement ces feuilles sous le coude !

Ce qui cristallise les débats, c’est surtout l’âge de départ : 60 ans. Quand les médecins ont pour la plupart plus de 50 ans, que beaucoup préparent la leur à 65 et que quelques vieux briscards gardent jusqu’au bout leurs vieux patients en libéral ou un bout de chariot de visite à l’hôpital à l’occasion… Difficile de dire comment j’aborderais, et donc comment je dois préparer l’échéance : serais-je au bord du burn-out à 55 ans, brisée par mes gardes, mes heures sup et l’accumulation de stress ou encore pleine de conviction à encore 65 ? Evidemment, je n’oublie pas que la retraite était initialement fondée sur un âge permettant de partir un an avant son espérance de vie : 60 ans pour un ouvrier américain il y a un siècle… Comme celle des médecins est la plus basse des cadres, équivalente à un ouvrier, ça devrait m’encourager à suivre le cortège… pour garder mes vingt années de farniente !

Le nombre d’années à travailler est encore plus obscur ! Quand dois-je considéré que j’ai commencé à travailler ? Est-je, comme un syndicat étudiant le préconise, été un travailleur intellectuel pendant mes 3 premières années ? Mon travail d’externe à mi-temps compté temps plein vaut déjà des points… mais peanut. Celui d’interne un peu plus mais ce n’est pas le début « officiel » de ma carrière. A priori, mes 6 dernières années d’études valent pour 150€ mensuels dans ma future retraite… si je la prenait maintenant à taux plein… donc c’est très virtuel.

Du coup, je cotise et je cotiserais aussi pour des caisses particulières complémentaires, comme la CARMF pour les médecins, qui est démographiquement en difficulté… On nous recommande déjà de mettre des sous de côté, mais pour tout : un investissement immobilier, les impôts sur le revenu, nos futures cotisations URSSAF, la retraite, ect. Pas facile de distribuer si peu d’œufs dans tant de paniers.

N’y pensons plus… cette réforme en cache bien d’autres avant mon départ. A voir mes confrères, la démographie des professions médicales, je préfère cotiser sans trop y croire et capitaliser par moi-même, avec prudence, telle une fourmi qui ne veut pas entendre le champ des cigales et des mégaphones.

Un artiste, c'est celui qui a le don d'éclairer une chambre noire. (E. Cantona)

Passons à une note plus joyeuse...

Au urgences, l’avantage avec l’absence de « sélection » des patients, ce sont les barres de rire… la porte est toujours ouverte donc on laisse entrer les artistes ! Ils ont l’avantage d’avoir un traducteur variablement fiable, l’IAO ou Infirmier d’Accueil et d’Orientation qui nous présente les patients en fonction de ce qu’il a pu comprendre du motif exposé par le patient ou de l’analyse graphologique de la lettre du confrère…
En vrac.

« Patient âgé venant pour traumatisme crânien suite à une chute de carotte. » Il était sur un marché ? « Patient algique (= douloureux) déjà vu là-bas pour une chute de carotte » Ce qui se traduit par « patient vu à l’hôpital d’Alger pour un traumatisme crânien sur le chantier où il travaille, une carotte de forage lui est tombée dessus » Mais bien sûr ! Le courrier de l’hôpital d’Alger était adressé à « Monsieur l’interne des urgences de Neurochirurgie » Ce sera donc moi !

Du même acabit, tous les courriers adressés à « Monsieur l’interne des urgences » ou « Monsieur l’interne des urgences de cardiologie » sont aussi pour moi il paraît. J’ai le dos large contrairement au suivant.

Patient venant pour douleurs dorsales. Après interrogatoire, il a déjà eu 2 prescriptions successives d’antalgiques adaptés progressivement. Il se présente car il a toujours mal . Après maintes explications, il ne prend que l’anti-inflammatoire, sans le protecteur gastrique de rigueur dans son cas, et n’a pas jugé bon de prendre le puissant antalgique associé : les médicaments lui font peur… moi qui me voyait déjà le mettre sous morphine, j’ai freiné des deux fers… et ai évité de rajouté des médocs à la longue liste. Réassurance, et au suivant.

Traumatisme cranien encore : il s’est cogné la tête contre la poignée en se relevant des WC. Chapeau bas !

On retourne en Afrique : fractures de vertèbres suite à une chute de dromadaire. Renversant.

Malaise vagal en se brûlant au premier degré avec son fer à lisser. Victime de la mode, telle est son nom de code !

Patient adressé par un grand ponte local de la chirurgie dentaire à cause d’un malaise type « petite crise d’épilepsie » pendant l’anesthésie locale. Je rappelle le professeur pour connaître le déroulement des faits. « Tension artérielle du patient pendant le malaise ? » « 8/4 » « Son pouls » « pardon ? » « sa fréquence cardiaque » « désolé, nous n’avions pas le matériel » Je croyais qu’en secourisme de base on utilisait juste l’index et le majeur d’une main au choix… pauvre chirurgien…

Patient frôlant la soixantaine venant accompagné de son épouse pour une amnésie transitoire. C'est un phénomène plutôt rare et bénin : pas de cause franchement avérée, pas de conséquences, risque de récidive quasi nul. Ca dure quelques heures, ça fait très peur, mais la mémoire revient en laissant un trou noir de la période d'amnésie. Il s'agit de préciser au mieux les détails pour être sur du diagnostic. Monsieur avoue donc d'emblée qu'il a fait l'amour avec sa femme juste avant, je retrouve ensuite Madame qui précise gênée que ça a suivi "un petit calin"... Ces détails étaient en fait inutile, et j'ai oublié de leur préciser en partant qu'ils ne fallait pas que ça les privent de continuer.

Mes favoris : la kyrielle de petits caïds du samedi soir qui arrivent balafrés . La question n’est pas techniquement indispensable mais vraiment tentante « comme vous êtes vous fait ça ? » La réponse a ses variantes « un mec que je ne connais pas m’a regardé bizarre / a cru que je le regardait bizarre / a regardé mes potes bizarre ect » C’est subtil les relations masculines contrairement à ce que l’on pense ! A cela s’ajoute la collection de fracture de la tête du 5è métacarpe (auriculaire) pour laquelle la cause, officielle, est invariable « j’étais véner, j’ai cogné dans un mur », classiquement, vu qu’il faut toujours donné des noms propres aux grandes œuvres, c’est « la fracture du Con ».