Mais tout peut changer aujourd'hui, et le premier jour du reste de ta vie (E. Daho)

A faire un blog sur le quotidien d’une interne, j’en ai oublié une chose : raconter mon quotidien !

Côté hôpital, ça ne diffère pas trop de mon FFI. Le matin c’est la visite, car je suis encore dans un maudit service « pousse-chariot » même si ici il est trop lourd pour se prêter à l’exercice au sens propre d’une chambre à l’autre. Concrètement, il s'agit d'aller d'une chambre à l'autre et d'examiner chaque patient pour réadapter les prescriptions et préparer la suite de la prise en charge : les demandes d'examens, les projets de sortie... Souvent, on travaille à deux, mais en cas d'absence du sénior je prends les commandes ! L’après-midi, je partage avec mon « sénior » les courriers de sortie et l’examen des nouveaux patients. De temps en temps, je vois les familles des patients. Si vous voulez une idée du rythme dans les plus gros hôpitaux, c'est l'inverse : l'interne est seul jusqu'à ce que par miracle, un médecin se perde dans les couloirs du service ! Par chance, quelques médecins me donnent des mini cours sur des sujets que je juge obscur et je fais quelques gestes techniques... ou je transforme mes patients en vrai cobaye pour expérimenter mes petites mains, niark niark niark [rire narquois]...
Une fois par semaine, je suis de garde aux urgences, et donc je profite d’un repos de garde, sauf le vendredi et le samedi, ou je perds donc un vrai jour de repos… Les gardes sont plutôt intenses et le rythme hebdomadaire le maximum légal. La nuit, on peut être appelé en cas d’admission aux urgences, où nous sommes vraiment en première ligne (les deux chefs ne se réveillent qu’en cas de problème ou de coup de bourre, et selon eux, dès le moindre doute… mais mieux vaut affuter ses arguments avant de réveiller le lion qui dort...), de toute façon, les « vrais » urgences ne sont pas légion. Comme nous sommes seuls, on ne peut pas couper la nuit, mais certaines sont heureusement plus calme et nous offrent quelques heures de répit. On peut aussi être appelé dans les services, voire dans les annexes de l’hôpital comme la maison de retraite ou le secteur psychiatrique à l’autre bout de la ville.

La nouveauté par rapport à cet été, c’est l’enseignement à la faculté. Et comme mon service m’autorise à prendre facilement mes deux demi-journées hebdomadaires de temps universitaire, je me fais plaisir ! Tous les quinze jours environ, je retourne à la grande ville pour étudier. Le département de médecine générale demande à des « vieux » internes d’organiser des séminaires autour de thématiques comme les urgences, la gynécologie, les addictions, la communication ou la responsabilité médicale, dans le cadre des « soins de premier recours », c’est à dire d’une activité classique de généraliste dans un cabinet. Ils ont l’art pour utiliser tous les artifices de la pédagogie : alternance d’ateliers en petit groupe, de cours magistral, de travail individuel, de mise en situation, de rencontre avec des experts du sujet traité. Ca permet de passer une journée dynamique avec, enfin, une vision pratico-pratique de notre futur métier, et on touche du doigt de temps en temps,notre futur quotidien, pour ceux qui n’ont pas encore eu leur stage chez le praticien.
Petit à petit, mes études vont encore se diversifier et donc j’aurai à vous faire découvrir bien d’autres aspects de ma « routine » : préparation d’une thèse, participation aux formations continues des médecins déjà en exercice, ect.

Il y a plus de vieux ivrognes que de vieux médecins (F. Rabelais)

Aujourd’hui la « vieillesse » fait le buzz dans notre actualité : les vieux vieillissent, les retraités augmentent, la démographie s’emballe quand nos baby-boomers deviennent papy-boomers ! Alors, comment fait-on ? Un seul leitmotiv : rester à la maison le plus longtemps possible, coûte que coûte ! Et bizarrement, les gens, pour une fois, n’en appelle pas aux aides sociales mais aux aides médicales ! Je m’explique.

Cas classique de gériatrie : c’est l’hiver, il fait froid, Mamie se sent pas bien, elle est hospitalisée pour une pneumopathie. Au passage, on lui trouve quelques soucis de mémoire « qui ont toujours été là », selon les proches, et une marche un peu trop dandinante… mais c’est assez important pour ne plus savoir couper le gaz en cas d’urgence ou se relever après un vol plané. Tout ça, la famille en a conscience, mais « elle a toujours su se débrouiller quand même ». Oui mais après ? Tous ses maux, avec le vieillissement, vont rarement vers un mieux. L’hôpital est alors là pour aiguiller : on explique comment mettre en place une aide ménagère à domicile, on justifie médicalement le passage d’infirmières ou de kinésithérapeute, autant de guetteurs à domicile quelques minutes par jour. Le reste du temps, la téléalarme accrochée au poignet rapproche des familles. L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) permet de ne pas privilégier que ceux qui le sont déjà.
Mamie chute à la maison. Cette fois, elle ne s’est pas loupé : retour à la case hosto. Pour lui réapprendre à marcher, on lui propose quelques semaines en convalescence, on renforcera les aides à la maison, l’APA aussi si sa dépendance augmente. Pour cette famille, les choses évoluent doucement, elle rentre dans le « système » et se rode aux aides sociales. On sent bien que les choses s’aggravent, une inscription préventive en maison de retraite est envisagée car à cause de la chambre à l’étage, les WC aux sous-sol et les couloirs trop étroit pour le rollator, le passage de l’ergothérapeute à la maison n’a pas pu faire de miracle.
Ca c’est quand ça va bien : une famille conciliante qui fait le « deuil » de l’autonomie de Mamie en acceptant la main tendue.

Mais on peut aussi faire un scénario plus hard. Depuis 3 ans, Papi perd la vue, progressivement, doucement, mais sûrement comme lui a dit à chaque fois son ophtalmo… Un jour, le voilà hospitalisé pour le temps d’un examen de routine. On rencontre la famille, et on parle du retour à la maison, celle qu’il n’aurait pas quitté si l’examen n’avait pas été envisagé. Et là, c’est le drame : le médecin est vraiment inconscient de faire rentrer chez lui un patient qui ne voit plus que des ombres et qui ne peut plus se débrouiller. On propose alors plusieurs solutions :

• un garde-malade : trop cher
• un hébergement temporaire : trop cher (certes, comme une maison de retraite…)
• le garder chez vous : vous n’y pensez pas, il semble être gentil à l’hôpital mais c’est un sale caractère ! Et notre domicile n’est pas adapté à son handicap !

Que proposez vous ?

• « Une maison de retraite, tout de suite ! » L’année d’attente minimum, ils ne l’entendent pas.
• « Une convalescence en attendant» sans justification médicale…

C’est vrai que depuis 3 ans que la vue de Papi broie un peu plus de noir, cette hypothèse ne peut s’envisager qu’au dernier moment… Au final, cette famille casse-bonbon bronchera car on a pas rendu les papiers d’inscription assez vite pour passer à la commission du lundi suivant (une semaine de perdue pour un an d’attente avec 3 ans de retard…), usera une assistante-sociale et une infirmière coordinatrice à trouver un hébergement d’urgence… c’est à dire en repoussant le problème d’un mois. De quoi perdre la notion de l’urgence du temps qui passe comme un long fleuve tranquille…

Au passage, une petite information pratique offerte par la maison. Le jour où la maison de retraite vous appelle car une place est libre : c’est pas forcément pour y caser Mamie, mais vous savez alors qu’elle vient de prendre la première place sur la liste d’attente… pour la prochaine fois, au cas où. Mieux vaut prévenir que guérir : ça s’applique aussi aux aides sociales, et c’est encore mieux fait quand des professionnels vous accompagnent, et non les médecins ou les infirmières de l’hospitalisation de trop…

Le rire est un vaccin universel. (S. Berryer, dit Sim)

Ensuité côté vacciné. A titre perso, c’était plus facile qu’une lettre à la poste. J’ai pris le train des précurseurs, celui réservé aux professionnels de santé. En plein dans la polémique « Guillain-Barré » (au passage, 10 fois plus fréquent chez les grippés que chez les vaccinés)… Mon vécu : une picouze, 2 jours de courbature au biceps, et des moments de bonheurs sans panique ni masque à l’hôpital !
Comme tout bon interne, vacciné ou pas, j’ai ensuite été réquisitionné. Et là, le manège démarre : surtout évitez le pompon ! Ca commence par un planning à établir entre interne (mieux vaut ça que d’y faire plancher la DDASS qui perd tout bon sens dans les départements où ils s’en sont chargé !), jusque là, on s’en sort bien : 1 à 2 demi-journées par mois. Ensuite vient la réquisition de la préfecture : nominative mais non daté, remise par le service courrier de l’hôpital qui l’a eu par fax : cherchez pas, la procédure est purement illégale, mais on va pas pinailler pour si peu…
Enfin vient le jour J : d’abord on est pas attendu, puisque le centre n’a pas signalé de sous-effectif ! Mais comme on est là, quelle aubaine, la réquisition sera signée. Me voilà propulsé dans un box de consultation dans une pièce commune aux 3 médecins, pour un interrogatoire ; pour le secret médical, on repassera. On me donne 3 tableaux avec la conduite à tenir en fonction de l’âge, des pathologies et du traitement des patients. Quelques cas sont litigieux, donc soumis à mon interprétation et aux médecins du patient… qui n’ont ni eux ni moi été formé sur le vaccin. Improvisons avec bon sens, tact et mesure !
En une heure, je suis à peu près à l’aise : vaccin avec/sans adjuvant, une ou deux injections, plein ou demi-dose, ou pas de vaccin du tout. Le coté sympa c’est que je goutte à mon futur métier : le face à face sans lit ni brancard, des jeunes, des vieux, des bébés, des familles, des voisins qui préfèrent rester ensemble. La plupart ne sont pas malades. Tous compatissent envers ma fonction alors que je les plaints d’avoir au plus fort de la journée attendu 2 heures (par ma faute : 30 minutes pour régler le cas d’une patiente en accord avec son cancérologue alors que nous étions alors que 2 médecins…)
En fin de journée, je suis quand même vannée, j’ai accéléré le rythme pour épuiser la fil d’attente, c’est moi qui me suis effondrée ! J’avais l’impression de faire de l’abbatage à la chaine, de poser trop vite les questions : antécédents ? non, allergie ? non, traitement ? non. "PANDEMRIX 0.5 mL en une injection" et au revoir ma bonne dame !
Ouf, la prochaine le mois prochain, sauf qu’au 10 janvier, toujours pas de planning : les centres ne réclament pas ? la préfecture nous a oublié ? ou le semonce va tomber sans discernement ? Suspens…

La grippe, ça dure huit jours si on la soigne et une semaine si on ne fait rien. (R. Devos)

Un bon cal a consolidé ma fracture numérique, le blog repart !

Actualité oblige, avec un temps de retard, parlons grippe A/H1N1.
Le débat sur le risque pandémique, l’intérêt ou pas de vaccin, la politique de santé publique de l’Etat vous as déjà rebattu les oreilles, Internet regorge déjà de nombreuses information (plus de 16 millions de réponses pour « Grippe A » sur Google), voyons le virus sous un angle plus pragmatique : la vraie vie des vrais gens.

D’abord coté patient : lors des gardes aux urgences, on en croise quelques uns. Ils viennent tous pour la même chose : fièvre, toux, courbatures. Comme lors des grippes saisonnières, ils sont assez abattus. Au passage, contrairement aux idées reçus, on ne fait pas de test diagnostique à tout va, donc le caractère « A/H1N1 » n’est pas prouvé à l’échelle du patient, même si les enquêtes épidémiques par les médecins sentinelles (GROG) et les patients hospitalisés orientent actuellement vers celle-là.
J’apprends donc à prescrire le fameux Tamiflu* (Oseltamivir) à grande échelle comme préconisé actuellement, alors qu’à la fac, on m’avait bien prévenu : ce médicament n’a d’effet sur la diminution de la durée des symptômes et la contagion que lorqu’il est prescrit aux sujets atteints de maladie grave ou chronique dans les 48 premières heures. Surtout, arrêtons de réfléchir… la grippe menace.

Et c’est là qu’on fait des erreurs :

• un médecin voit une grippée de 58 ans sans facteur de risque. Elle ressort du cabinet avec du paracétamol et des règles d’hygiène : attitude adaptée.

• A J5 : la grippe persiste et s’intensifie : elle se retrouve sous oseltamivir : attitude recommandée par les experts nationaux (plus faible niveau de preuve en médecine) mais pas par les études cliniques de forte puissance sur le médicament (plus fort niveau de preuve)….
  
• A J10, le traitement se termine mais les symptômes persistent, elle se rend aux urgences.

Une grippe ne dure pas 10 jours, il faut chercher autre chose et on trouve : une pneumonie à pneumocoque, une maladie plutôt grave qui nécessite vite un traitement antibiotique, là c’est automatique, car l’évolution peut être sévère. Voilà la particularité de cette grippe : sur 10 malades vus aux urgences, le virus a transformé des poumons en nid à microbe chez une patiente sans facteur de risque… La roulette russe a lâché sa balle au hasard.

La prochaine fois coté vaccinée et vaccinant, car c'est encore plus marrant…

Au passage, bonne année 2010, et surtout bonne santé à tous, ça vous évitera au moins de servir de cobayes aux bébés docteurs de tout poils !

Au village sans prétention, j’ai mauvaise réputation (G. Brassens)

Chose promise, chose due. Je réponds au précédent article, ou plutôt un des commentaires.
L’un d’eux évoquait le fait que j’avais visiblement du mal à assumer les critiques, « qualité première d’un médecin ». Est-ce vraiment la première qualité du médecin, et d’abord, qu’est-ce que le médecin idéal tel que la société nous le renvoie ?

Tout d’abord, on nous explique à l’heure où nos collègues s’orientent, cherchent leur voie, se cherchent tout court, que « faire médecine », c’est une « vocation », voire même un « sacerdoce ». Un de ces métiers où l’on rentre dans les ordres, et c’est d’ailleurs en parti vrai !
A peine sorti de l’adolescence, je suis déjà l’erreur du casting : j’ai presque fait médecine par défaut, j’y suis allée pour voir sans trop savoir en me disant que si c’était un échec, je flirterais avec les langues vivantes, mon autre domaine de prédilection au lycée avec les sciences fondamentales…, loin de mon cursus. Coup de poker réussi : c’est devenu une passion, mais toujours pas un sacerdoce. Quand mes compatriotes défendent leurs RTT, je ne tolérerais pas d’être joignable 7 jours sur 7, 24H sur 24, sans devoir non plus me borner à 35 heures pétantes. Et même si à Noël, j’ai eu une année la mallette du parfait praticien, ça n’aura jamais été ma «Vocation »

Ensuite, et c’est logique, déshabiller ses congénères sans qu’ils ne bronchent, ça réclame quelques qualités humaines : le respect, l’écoute, la tolérance, l’empathie… La liste est aussi longue que les bons sentiments. Et au risque de vous décevoir, on ne passe pas nos examens aux pays des Bisounours et ces qualités ne se jugent pas au travers des QCM du concours de 1ère année. Résultat : la population médicale, c’est la population tout court : au milieu des bons, y’a des cons, des intolérants, des timides frustrant ceux qui cherchent une autorité, des exubérants brusquant les plus timorés, des rats de bibliothèque pas doués en rapports humains.

Ca va de soi, on nous demande aussi d’être compétent. En médecine, ça se traduit par «conformes aux données acquises de la science» (Arrêt Mercier, 1936, base du droit médical) et comme toutes les bonnes viandes sont labellisées selon des chartes, on aura un jour droit à notre coup de tampon. Et d’emblée, il y a quelques malaises : il faut avoir buché pendant sa formation initiale, il faut continuer à se mettre à jour ensuite, ça s’appelle « la formation continue » car la science évolue très vite, en s’assurant d’avoir entre les mains ce qui n’est perverti par aucun conflit d’intérêt. Et enfin, le pavé dans la mare : la médecine n’est pas une science « exacte » et on est soumis aux « aléas thérapeutiques ». Traduction : même quand on est un crac, le traitement peut ne pas marcher, et on peut tomber sur un effet indésirable. Au jeu de la balance bénéfice/risque à l’échelle de la population, on joue un peu à la roulette russe à l’échelle individuelle. La Grippe A/H1N1 ou le vaccin = à quelle roulette russe jouer ? Même quand on fait de notre mieux, si on devait suivre l’idéal sociétal « tolérance zéro/principe de précaution », on serait voué à l’échec… Au passage, vous noterez que les consultations à 200€ des naturopathes, étiopathes, magnétiseurs et autres « médecines douces » ne sont pas soumis au même régime d’exigence. Comme quoi le français ne juge pas l’échec proportionnellement à l’investissement de départ !

Et comme on exige déjà tout ça de nous, pourquoi ne pas alourdir un peu plus la barque : on ne devrait pas refuser de soigner un patient, même quand il se comporte en connard de première envers nous, on ne devrait pas défendre notre profession parce qu’il y a quand même plus mal loti, ect. Alors non, « accepter les critiques » sans moufeter, ce n’est plus ma qualité première… N’en jetez plus sur mes frêles épaules, mes clavicules vont rompre !

Je ne demande pas à ce que votre médecin de campagne redevienne le notable du bourg de l’entre-deux guerres afin de retrouver sa superbe et son snobisme d’antan quand sa berline traverse la place de la mairie. Je voudrais juste qu’on accepte un peu plus nos failles… comme à chacun, même si nos responsabilités touchent à ce que vous avez de plus précieux, la santé.

NB : que cela ne vous rebute pas non plus à critiquer « mon clavier ». Même susceptible, Mary Putnam sait entendre vos critiques et les com restent un lieu de débat où chacun peut rajouter son grain de sel. ;)

Ce n'est pas ma faute, si, en écrivant, mon stylo se transforme en scalpel (H. Calet)

La honte de la semaine : un confrère m’a reproché mon écriture de cochon faute de ne pas avoir pu lire UNE lettre sur une demande de consultation… Ca aurait pu passer dans l’indifférence générale, mais me reprocher une « écriture de médecin » via un laiüs interminable bien paternaliste, ça frôle le mauvais gout, surtout quand le compte-rendu de la consultation en question d'une vingtaine de lignes est globalement illisible… Et j’ai le droit au même exercice de déchiffrage de hiéroglyphes à longueur de journée puisque mon sénior exèle aussi en la matière !

Pourquoi tant de haine ? C’est simple. J’ai gardé un point d’honneur à garder mon écriture de collégienne. Car, comme le rapellait justement un de mes professeur d’université, « nous écrivons pour être lu ». Point de salut. "L’écriture de médecin", ce n’est pas sensé être une tradition à préserver par monts et par vaux, une fierté corporatiste à défendre becs et ongles qu’on peut ériger en étendard de la profession. C’est juste un snobisme de fainéants irrespectueux qui se targuent d’avoir gardé un souvenir de gratte-papier de leurs années de concours estudiantins.

A tous les nostalgiques de la plume, je réponds que la révolution numérique a aussi du bon !

Il va y avoir du sport, mais moi j'reste tranquille (Silmarils)

Après plus de deux semaines de silence, j’émerge !

Ce n’est pas l’excès de travail mais une petite fracture numérique qui m’a contraint au silence…

J’ai débarqué par un dimanche soir pluvieux dans l’hôpital local de mon nouveau gros bourg. Enfin, j’ai pu percevoir ce que signifiait « mesures incitatives » quand il s’agit d’accueillir la nouvelle fournée d’internes dans un canton légèrement reculé : chambre de garde prêtée le 1er soir, journée d’accueil avec croissants et mots de bienvenue de la direction, visite des urgences et des sites excentrés où nous pourrions intervenir de nuit, visite des logements de fonction. Sur ce dernier point, ils mettent le paquet ! L’internat n’ayant pas assez d’appartements, ils rechignent à nous donner leurs chambres vétustes et louent à leur frais de grands appartement meublés en centre ville. J’hérite d’un de ceux là et m’offre le luxe d’un internat extra-muros, le bonheur !

1ère soirée, 1ère garde ! Les hasards du tirage au sort ont encore joué à ma défaveur… ma première visite dans les étages était encore pour un constat de décès, et les patients de la nuit ont cru devoir imiter les sorties de boîtes un lundi soir. On a donc géré la crème de la crème des patients ingrats… pour une présentation à la population locale, c’était violent ! Mais depuis, les moldus se sont montrés bien plus sympathiques.

Enfin, ma vraie rentrée a eu lieu le mercredi, repos compensateur oblige. Ce fut tranquille, et à mon désespoir, ça l’est toujours ! Voilà un hôpital qui n’a pas attendu ses internes pour tourner… donc même sans moi, ça roule ! La visite se fait en duo avec un médecin qui préfère _ attendre que je sois à l’aise _ pour lâcher la bride, pour les courriers de sortie, on attendra que je les connaisse depuis leur entrée, idem pour les entretiens avec les familles, ça me laisse des heures de mou dans la journée, et le service informatique a bloqué Facebook histoire que je compte un peu plus les mouches. Depuis hier, les choses avancent. J’ai 6 patients à ma merci pendant la visite du matin, et donc autant de courriers à venir…. Souvenez vous de mes débuts de « presque » internat cet été où 15 patients m’ont été offerts dès le 1er jour... je suis presque nostalgique de l’effervescence d’alors.